Τρίτη, 31 01 2023

Η χειρουργική αποκατάσταση των βουβωνοκηλών εξακολουθεί να αποτελεί ένα θέμα συζήτησης μεταξύ των χειρουργών, παρότι έχει περάσει από πολλά στάδια εξέλιξης, έχουν αναπτυχθεί πολλές τεχνικές και εντέλει, έχει καθιερωθεί τόσο πολύ η χρήση των συνθετικών πλεγμάτων. Στην παρούσα εργασία, παρουσιάζουμε την εμπειρία που αποκτήσαμε στην αντιμετώπιση των βουβωνοκηλών, ανεξαρτήτως χειρουργικής τεχνικής, με τη χρήση τοπικής αναισθησίας, χωρίς νοσοκομειακή μετεγχειρητική νοσηλεία και έξοδο του ασθενούς αμέσως μετά την επέμβαση.

Στην μελέτη αυτή συμπεριλήφθησαν 82 ασθενείς που χειρουργήθηκαν για βουβωνοκήλη: 69 άντρες, 13 γυναίκες, με μέσο όρο ηλικίας 56.15 έτη (17-90), με τοπική αναισθησία. Οι οκτώ ασθενείς είχαν αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη, 42 Δεξιά και 32 Αριστερή. Ο τύπος των βουβωνοκηλών ήταν: λοξή σε 8 περιπτώσεις, μεγάλη λοξή σε 29, ευθεία, πανταλονοειδής ή κατ’επολίσθηση σε 42 και υποτροπή βουβωνοκήλης σε 11.

Στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών χρησιμοποίησαμε συνθετικό πλέγμα για την πλαστική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης: πλέγμα polypropylene σε 51 και πλέγμα PHS (Prolene Hernia System) σε 23. Στις υπόλοιπες 16 περιπτώσεις χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές χωρίς πλέγμα (Marcy, Kinmouth).
Όλοι οι ασθενείς εισήχθησαν στην κλινική την ημέρα του χειρουργείου με σκοπό να αντιμετωπισθούν ως εξωτερικοί ασθενείς. Μετά από ένα τυπικό εργαστηριακό έλεγχο οδηγήθηκαν στο χειρουργείο. Η τεχνική της τοπικής αναισθησίας έχει ως εξής: πριν την είσοδο του αρρώστου στη χειρουργική αίθουσα, και περίπου 15΄ πριν την έναρξη της επέμβασης, γίνεται υποδόρια έγχυση 10-15 cc τοπικού αναισθητικού μακράς δράσης (Ropivacaine 2mg/ml) κατά μήκος της χειρουργικής τομής.

Ακολουθεί η προετοιμασία για το χειρουργείο και κατά τη διάνοιξη της τομής γίνεται έγχυση του αναισθητικού κατά στρώματα: 10 cc κάτω από την απονεύρωση του έξω λοξού, 5 cc στον έσω λοξό και εγκάρσιο κοιλιακό μυ, με σκοπό αναλγησία της περιοχής που διέρχονται τα νεύρα (λαγονοβουβωνικό και λαγονοϋπογάστριο) και σχετική μυοχάλαση, και 2-3 cc στον σπερματικό τόνο. Σε περίπτωση έντονου άλγους κατά την επέμβαση, γίνεται πρόσθετη έγχυση αναισθητικού στον αυχένα του κηλικού σάκκου όπου συνήθως είναι η πιο ευαίσθητη περιοχή. Συνολικά χρησιμοποιούμε 30-50 cc τοπικού αναισθητικού μακράς διάρκειας. Η διεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών επιτελείται από τον ίδιο τον χειρουργό, μετά από τοποθέτηση των απαραίτητων συσκευών – ηλεκτροδίων από την νοσηλεύτρια του αναισθησιολογικού, και αφορά στην συνεχή καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης με παλμικό οξύμετρο και στην μέτρηση της αρτηριακής πίασης κάθε 3 λεπτά. Κατά την διάρκεια της επέμβασης υπάρχει σε ετοιμότητα αναισθησιολόγος ο οποίος καλείται ανάλογα με την κρίση του χειρουργού.

Μετά το τέλος του χειρουργείου παρακολουθούμε τους ασθενείς για περίπου δύο ώρες, και τους επιτρέπουμε να εξέλθουν αφού ουρήσουν και αφού παραμένουν αιμοδυναμικά φυσιολογικοί. Η συμπεριφορά των ασθενών κατά τη διάρκεια του χειρουργείου ήταν πολύ ικανοποιητική με εμφανή βελτίωση, σχετιζόμενη άμεσα με την πρόοδο της επέμβασης και την συνειδητοποίηση του μικρού μεγέθους του πόνου. Ο διεγχειρητικός πόνος, βαθμολογημένος από τους ίδιους τους ασθενείς σε κλίμακα από 0 εώς 10, ήταν μικρότερος ή ίσος με το 5 σε όλους («3»: 11, «4»:39, «5»:12). Για την μετεγχειρητική αναλγησία χρησιμοποιήθηκαν από του στόματος παυσίπονα, κυρίως δισκία παρακεταμόλης, για περίοδο μίας εώς και επτά ημερών (με μέσο όρο τριών ημερών).
Διεγχειρητικά  ζητήσαμε την βοήθεια αναισθησιολόγου σε 8 περιπτώσεις (9.7%), εκ των οποίων οι 7 αφορούσαν ασθενείς που παρουσίασαν βαγοτονία, πιθανόν λόγω πόνου κατά την κινητοποίηση του σπερματικού τόνου, και ο άλλος επεισόδιο πανικού που αντιμετωπίστηκε με χορήγηση ηρεμιστικών. Οι ασθενείς που παρουσίασαν βαγοτονία (μείωση του αριθμού σφύξεων εκκίνησης του χειρουργείου μεγαλύτερη από 20%) αντιμετωπίστηκαν ως ακολούθως:
3 με χορήγηση μικρών δόσεων ατροπίνης, και οι υπόλοιποι 4 που εμφάνισαν και πτώση της αρτηριακής συστολικής πίεσης σε επίπεδα 80-95 mmHg, με αύξηση των χορηγούμενων ενδοφλέβιων υγρών μόνο. Από τους ασθενείς αυτούς κανείς δεν ανέφερε ιστορικό αλλεργίας σε φάρμακα, και η επέμβαση συνεχίστηκε και τελείωσε κανονικά σε όλους.

Άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές παρουσιάστηκαν σε 18 ασθενείς (21.95%), εκ των οποίων οι 14 περιπτώσεις ήταν ορώδης συλλογή ή αιμάτωμα, 2 περιπτώσεις μετεγχειρητικής νευραλγίας, μία διαπύηση τραύματος και μία θρομβοφλεβίτιδα. Όλες οι επιπλοκές αντιμετωπίστηκαν χωρίς να επανεισαχθεί ο ασθενής στο νοσοκομείο.

Η μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών γίνεται σε εξωτερική βάση και, προς το παρόν, δεν έχει παρουσιαστεί υποτροπή στη σειρά αυτή των ασθενών.
Παρότι η διεθνής βιβλιογραφία είναι πλούσια σε άρθρα που αναφέρονται σε μεγάλες σειρές ασθενών οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά για βουβωνοκήλη, με χρήση τοπικής αναισθησίας και άμεση έξοδό τους (2, 3, 4, 5), η καθιερωμένη τεχνική στα νοσοκομεία και τις κλινικές της χώρα μας, ήταν η παραμονή του ασθενούς στην κλινική για 24-48 ώρες για μετεγχειρητική παρακολούθηση. Ενώ η χρήση της τοπικής αναισθησίας είχε αρχίσει εδώ και χρόνια από πολλούς χειρουργούς, γεγονός στο οποίο βοήθησε η επικράτηση της χρήσης συνθετικών πλεγμάτων (2, 6), μη ιατρικοί λόγοι εμπόδιζαν την άμεση έξοδο του αρρώστου από το νοσοκομείο. Η συστηματική αντιμετώπιση των πασχόντων από βουβωνοκήλη ως εξωτερικών ασθενών και η συνέχιση αυτής της μεθόδου, στην αρχή με επιλεγμένα περιστατικά – ασθενείς ανεξαρτήτως ηλικίας, χωρίς σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα - και με την απόκτηση της σχετικής εμπειρίας σε κάθε ασθενή που αποδεχόταν αυτόν τον τρόπο επέμβασης και νοσηλείας (δεν θέσαμε κριτήρια επιλογής των ασθενών σχετικά με τα χαρακτηριστικά της κήλης, την γενική κατάσταση του ασθενούς ή την ηλικία του).

Σε μια προσπάθεια να αξιολογήσουμε τη συνολική εικόνα που αποκόμησαν οι ασθενείς από την όλη διαδικασία (τοπική αναισθησία, άμεση έξοδος μετά το χειρουργείο), τους τέθηκε το ερώτημα αν ήταν ευχαριστημένοι από την επέμβαση, με την επεξήγηση κατα πόσο θα προτιμούσαν να χειρουργηθούν ξανά με την ίδια μέθοδο σε περίπτωση κήλης από την άλλη πλευρά. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών (74 από τους 82, ποσοστό 90.24%) έδωσαν αυθόρμητα θετική απάντηση χωρίς ισταγμό, 8 θετική απάντηση με σχετικό δισταγμό ενώ κανείς δεν απάντησε αρνητικά.

Τα πλεονεκτήματα της χρήσης τοπικής αναισθησίας για την αντιμετώπιση των βουβωνοκηλών είναι γνωστά και αποδεκτά διεθνώς, όσον αφορά στη σημαντική μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και βεβαρημένους ασθενείς (2, 4, 5). Το κόστος νοσηλείας για τους αρρώστους, και γενικότερα για τα νοσοκομεία και το σύστημα υγείας, ελαχιστοποιείται, αφού εκτός από τη οικονομία σε νοσήλεια, σε αναισθησιολόγους, σε νοσηλευτικό προσωπικό και σε ιατροφαρμακευτικό υλικό, επέρχεται σημαντική αποσυμφόρηση σε χειρουργικές κλίνες, πρόβλημα που είναι έντονο στα μεγάλα νοσοκομεία.
Το κύριο γραφειοκρατικό – λογιστικό πρόβλημα που εμφανίστηκε είναι ότι τα ασφαλιστικά ταμεία και αρκετές ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες στην χώρα μας, δεν δέχονται να καλύψουν τα έξοδα νοσηλείας των ασθενών αν αυτοί δεν νοσηλευτούν στο νοσοκομείο για τουλάχιστον μία ημέρα. Η αντιμετώπιση αυτή από τα ασφαλιστικά ιδρύματα αυξάνει αδικαιολόγητα το κόστος νοσηλείας και χάνουν τα νοσοκομεία το πλεονέκτημα της αποσυμφόρησης των κρεβατιών που αναφέραμε. Ένα άλλο, νομικής φύσεως, πρόβλημα που ανέκυψε είναι ο σκεπτικισμός ορισμένων συναδέλφων κατά πόσο μια άμεση μετεγχειρητική επιπλοκή, που συμβαίνει συχνά μετά την βραχυχρόνια ή πρακτικά ανύπαρκτη νοσηλεία του ασθενούς, μπορεί να δημιουργήσει νομικό ή δικαστικό θέμα.
Στα δύο αυτά προβλήματα δεν μπορέσαμε να δώσουμε επαρκείς λύσεις, γι’αυτό και αποτελούν τροχοπέδη για την ευρύτερη εφαρμογή αυτής της μεθόδου. Παρόλα αυτά, τα πλεονεκτήματα της αποκατάστασης βουβωνοκηλών με τοπική αναισθησία χωρίς μετεγχειρητική νοσοκομειακή νοσηλεία, καθιστούν τη τεχνική αυτή μέθοδο εκλογής για την πλειοψηφία των ασθενών.

Βιβλιογραφία
Meakins JL, Barkun JS: Old and new ways to repair inguinal hernias. N Engl J Med 1997, 336: 1596-1597.
Kark AE, Kurzer M, Waters KJ: Tension-free mesh hernia repair: review of 1098 cases using local anesthesia in a day unit. Ann R Coll Surg Engl 1995, 77: 299-304.
Callesen T, Bech K, Kehlet H: The feasibility, safety and cost of infiltration anesthesia for hernia repair. Hvidovre Hospital Hernia Group. Anesthesia 1998, 53:31-5.
Kark AE, Kurzer MN, Belsham PA: Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia. J Am Cοll Surg 1998, 186: 447-455.
Gianetta E, Cuneo S, Vitale B et al: Anterior tension-free repair of recurrent inguinal hernia under local anesthesia: a 7-year experience in a teaching hospital. Ann Surg 2000, 231: 132-136.
Τζαρδής Π, Πιερίδης Π, Ζωγραφίδης Α, κ.α.: Αποκατάσταση κηλών βουβωνικής χώρας με τη χρήση διπλού συνθετικού πλέγματος. Προοπτική μελέτη. Λαπαροενδοσκοπική Χειρουργική 2000, τόμος 2, τεύχος 1: 19-22.