Τετάρτη, 01 02 2023

(Παρουσίαση στην “Ογκολογική ημερίδα 2008”, Χαλκίδα 28/6/2008)

Η ραγδαία εξέλιξη της χειρουργικής του 20ου αιώνα επηρεάστηκε άμεσα από την εξέλιξη των βασικών επιστημών και της τεχνολογίας. Η εγχειρητική έφθασε σε πολύ ψηλό επίπεδο, έχοντας επιλύσει σχεδόν όλα τα προβλήματα της.  Η εξέλιξη όμως της χειρουργικής εξακολουθεί να τρέχει ακολουθώντας την πρόοδο της τεχνολογίας. Με την εφαρμογή όλο και πιο νέων μηχανημάτων και συσκευών έχουμε την αίσθηση ότι ο 21ος αιώνας θα μοιάζει με ταινία επιστημονικής φαντασίας.


Η ομιλία αυτή παρουσιάζει τις νεότερες τεχνικές που εφαρμόζονται στην χειρουργική του καρκίνου του παχέως εντέρου. Αρχίζει από την Διαπρωκτική Ενδοσκοπική Μικροχειρουργική (ΤΕΜ) και τη Ράδιο-Άνοσο κατευθυνόμενη χειρουργική (RIGS) και καταλήγει, μετά από μια σύντομη αναφορά στις ρομποτικές εφαρμογές, στην Λαπαροσκοπική Χειρουργική του παχέως εντέρου που είναι και η σημαντικότερη εξέλιξη της τελευταίας δεκαετίας.

Η Διαπρωκτική Ενδοσκοπική Μικροχειρουργική (ΤΕΜ) είναι μια καινούρια τεχνική για τις ΗΠΑ παρότι στην Ευρώπη εφαρμόζεται τα τελευταία 20 χρόνια.  Όπως δηλώνει και η ονομασία της, η μέθοδος αυτή έγκειται στην εκτομή και αφαίρεση αλλοιώσεων του ορθού δια του πρωκτικού δακτυλίου.  Οι εκτομές αυτές είναι εφικτές με την χρήση ειδικών εργαλείων και πρωκτοσκοπίων όπως επίσης και ειδικών οπτικών στερεοσκοπίων. Με τις μικροχειρουργικές αυτές τεχνικές μπορούμε να αφαιρέσουμε εξαλλαγμένη πολύποδες του ορθού και πρώιμους ορθικούς καρκίνους (σταδίου Τ1-Τ2) οι οποίοι βεβαίως πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια για να είναι η εκτομή ογκολογικά αποδεκτή.  Επίσης είναι δυνατή η παρηγορητική εκτομή πιο προχωρημένου καρκίνου (Τ3 σταδίου) σε βεβαρημένους ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε ογκολογικές επεμβάσεις (χαμηλή πρόσθια εκτομή ορθού ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ορθού). Η αφαίρεση των όγκων αυτών γίνεται υποβλεννογονίως ή ολοτοιχωματικά, με ή χωρίς ενδοαυλική συρραφή του ελλείματος του τοιχώματος του εντέρου, αναλόγως με την θέση και το μέγεθος της βλάβης.

Σημαντικό πλεονέκτημα των μικροχειρουργικών τεχνικών είναι η περιορισμένη νοσηρότητα και κατ’ επέκταση μικρότερη νοσηλεία σε σχέση με τις διακοιλιακές εκτομές.  Οι επιπλοκές είναι σπάνιες αλλά κάποιες φορές σημαντικές (αιμορραγία, συρίγγια, ενδοπεριτοναϊκή διαφυγή και σήψη) όπως βέβαια μπορεί να συμβεί σε κάθε επέμβαση του παχέως εντέρου.

Μια καινούρια τεχνική, που σκοπό έχει την ανεύρεση λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μικρομεταστάσεων, είναι η Ράδιο-Άνοσο κατευθυνόμενη χειρουργική (RIGS). Μετά από χορήγηση ραδιοσημασμένου μονοκλωνικού αντισώματος, γίνεται ανίχνευση με φορητή γ-κάμερα των συμπλεγμάτων αντιγόνου-αντισώματος. Έτσι αναδεικνύονται εστίες καρκινικών κυττάρων που εκφράζουν το συγκεκριμένο αντιγόνο που ψάχνουμε, για την συγκεκριμένη περίπτωση το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) το οποίο είναι δείκτης του καρκίνου του παχέως εντέρου. Η μέθοδος έχει κάποιους περιορισμούς όπως η χαμηλή ευαισθησία της σε ασθενείς με υψηλά επίπεδα CEA στο πλάσμα και χαμηλά στην κυτταρική επιφάνεια. Επίσης είναι ευαίσθητη μόνο σε ασθενείς με νεοπλάσματα που εκφράζουν το CEA. Η μέθοδος της Ράδιο-άνοσο-κατευθυνόμενης χειρουργικής είναι σημαντική σε περιπτώσεις υποτροπής ή επανεγχειρήσεων  όπου η ανάδειξη μικρομεταστάσεων ή υπολειμματικής νόσου μπορεί να αλλάξει την σταδιοποίηση και την συμπληρωματική θεραπεία.

Μια από τις σύγχρονες χειρουργικές μεθόδους που είναι ιδιαίτερα δημοφιλής στις μέρες μας είναι η Ρομποτική Χειρουργική και που οφείλεται αποκλειστικά στην τεράστια πρόοδο της τεχνολογίας και της πληροφορικής. Το χειρουργικό ρομπότ δεν είναι μόνο μια μηχανή, είναι ένα σύστημα πληροφοριών με επεξεργαστή (τον χειριστή), με χέρια και πόδια (τους βραχίονες), και με μάτια (τα οπτικά του συστήματα). Από το 1996 με το «AESOP» στο Zeus» και τώρα στο υπερσύγχρονο «DaVinci» έχουμε προχωρήσει αρκετά.  Στην χειρουργική όμως του παχέως εντέρου ακόμη δεν υπάρχει ιδιαίτερη εφαρμογή λόγω αυξημένου κόστους και χρόνου.  Η ανατομία του παχέως εντέρου επίσης προκαλεί δυσκολίες στην χρήση της Ρομποτικής Χειρουργικής αφού χρειάζεται επανατοποθέτηση όλου του συστήματος σε κάθε περιοχή του εντέρου που δουλεύουμε. Όλες αυτές οι δυσκολίες αυξάνουν πολύ την καμπύλη εκμάθησης περιορίζοντας για την ώρα, ακόμη περισσότερο την χρήση του.

Η σημαντικότερη εξέλιξη, όχι μόνο για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέως εντέρου και του ορθού αλλά γενικά της χειρουργικής, τα τελευταία χρόνια είναι η Λαπαροσκοπική χειρουργική.  Παρόλο που η πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πραγματοποιήθηκε το 1985, μόλις το 1991  έγιναν ο πρώτες Λαπαροσκοπικές κολεκτομές και στα τέλη της δεκαετίας του ’90 και στις αρχές του 2000 έγιναν αποδεκτές οι Λαπαροσκοπικές τεχνικές για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέως εντέρου και του ορθού. Η τεχνολογία βοήθησε τα μέγιστα στην ανάπτυξη της Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής αναπτύσσονται τεχνικές οι οποίες έκαναν εφικτή την πραγματοποίηση προηγμένων Λαπαροσκοπικών επεμβάσεων όπως είναι οι κολεκτομές.  Συσκευές για υποβοηθούμενες λαπαροσκοπικές επεμβάσεις HALS (hand assisted laparoscopic surgery) βοήθησαν στην γρηγορότερη εκμάθηση των νέων χειρουργικών μεθόδων και βοηθούν ακόμη σε περιπλεγμένες λαπαροσκοπικές κολεκτομές.

Συσκευές για διήνηση των ιστών και αιμόσταση έχουν ελαττώσει τον χρόνο και την δυσκολία των κολεκτομών και έχουν γίνει απαραίτητες για την εκτέλεση τους. Οι συσκευές αυτές στηρίζονται σε υπερήχους υψηλής συχνότητας (ultra cision) ή σε διπολική ηλεκτροθερμική διαθερμία (liga sure) οι οποίες απολινώνουν με ασφάλεια τα αγγεία χωρίς εγκαύματα ή απολινώσεις. Επίσης οι νέες τεχνολογικές εξελίξεις στα οπτικά και ηλεκτρονικά, μας προμηθεύουν με κάμερες υψηλής ευκρίνειας, τρισδιάστατα video ή ακόμη και εύκαμπτα λαπαροσκόπια κάνοντας την προηγμένη λαπαροσκοπική πιο φιλική και προσιτή στον μέσο χειρουργό.
Όπως όμως κάθε χειρουργική τεχνική έχει τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της. Τα σαφή πλεονεκτήματα της Λαπαροσκοπικής κολεκτομής είναι η μικρότερη νοσηρότητα και το ελαττωμένο μετεγχειρητικό άλγος τα οποία ελαττώνουν την διάρκεια της νοσηλείας με επακόλουθο την γρηγορότερη επάνοδο των ασθενών στην εργασία τους.  Οι ασθενείς, με τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, λόγω μικρότερων κακώσεων στους ιστούς, εκτός από το όφελος στον πόνο έχουν και μικρότερη ανοσολογική επιβάρυνση γεγονός ίσως σημαντικό για περιπτώσεις καρκίνων. Τα μειονεκτήματα των λαπαροσκοπικών κολεκτομών είναι κυρίως ο αυξημένος εγχειρητικός χρόνος και η μεγάλη καμπύλη εκμάθησης των χειρουργών, η οποία αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν λάβουμε υπ’ όψιν την σοβαρότητα και τις πιθανές επιπλοκές αυτών των επεμβάσεων. Όσο αφορά το κόστος, αυτό είναι σημαντικά αυξημένο στις λαπαροσκοπικές κολετομές αν υπολογίσουμε μόνο το κόστος του χειρουργείου (λόγω μεγάλης αξίας των λαπαροσκοπικών εργαλείων). Υπολογίζοντας όμως το συνολικό όφελος από το κέρδος σε ημέρες νοσηλείας και εργατοώρες που εξοικονομούνται, οι λαπαροσκοπικές κολεκτομές μάλλον είναι συμφέρουσες.

Μια σημαντική παράμετρος η οποία μελετήθηκε με πολλές εργασίες και στην Ευρώπη και στην Αμερική και η ύπαρξη της οποίας είναι άκρως απαραίτητη για να επιτρέπεται να πραγματοποιούνται λαπαροσκοπικές κολεκτομές είναι η ογκολογική επάρκεια των επεμβάσεων αυτών.  Δηλαδή το ογκολογικό όφελος είναι στο ίδιο επίπεδο με τις ανοικτές κολεκτομές;  Οι παράγοντες που κρίνουν εάν υπάρχει ογκολογικό όφελος είναι: η συχνότητα τοιχωματικών μεταστάσεων, η ογκολογική επάρκεια της εκτομής, το κόστος και τα βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.  Η συχνότητα των τοιχωματικών μεταστάσεων κατ΄ αρχήν, δηλαδή οι μεταστάσεις στις θέσεις εισόδου των trocars, είναι απόλυτα συγκρίσιμη με την ανοικτή χειρουργική.  Η επάρκεια της ογκολογικής εκτομής η οποία είναι απολύτως εγχειρητικό θέμα (συνίσταται σε: σωστή απολίνωση των αγγείων, επαρκή εκτομή εκατέρωθεν του όγκου, ριζική εκτομή του μεσοκόλου, ευχερή εκτομή του μεσοορθού, επαρκή έλεγχο μεταστάσεων και αξιόπιστη δημιουργία αναστόμωσης), έχει αποδειχθεί ότι δεν έχει διαφορές από τις ανοικτές κολεκτομές (Abraham, British Journal of Surgery 2004, COLOR, MRC, CLASICC).  Το κόστος των λαπαροσκοπικών σε σχέση με τις ανοικτές κολεκτομές έχει αποδειχθεί ότι δεν έχει στατιστικά σημαντική διαφορά (Janson, British Journal of Surgery 2004, Braga Ann Surg 2005). Όπως προαναφέρθηκε το αυξημένο άμεσο διεγχειρητικό κόστος των λαπαροσκοπικών εξισορροπείται από την ελάττωση του νοσοκομειακού κόστους (μικρότερη νοσηλεία, λιγότερα φάρμακα, λιγότερες εργαστηριακές εξετάσεις) και την μικρότερη απώλεια παραγωγικότητας (συντομότερη επάνοδος των ασθενών στην εργασία τους).  Στα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα έχουμε μια σαφή υπεροχή της λαπαροσκοπικής κολεκτομής αφού η μείωση του μετεγχειρητικού πόνου, η γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς και η συντομότερη επάνοδος της λειτουργίας του εντέρου ελαττώνουν τον συνολικό χρόνο νοσηλείας.

Τα μακροχρόνια αποτελέσματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για τον καρκίνο του παχέως εντέρου και του ορθού, δηλαδή η τοπική υποτροπή της νόσου και η πιθανότητα μεταστάσεων, που συνολικά εκφράζουν την επιβίωση του ασθενή από τον καρκίνο, συνιστούν τον σημαντικότερο παράγοντα ογκολογικής ωφέλειας αυτών των επεμβάσεων.  Η μελέτη του Hong-Kong (Hong Kong Trial – Lancet 2004) δεν έδειξε καμία διαφορά σε τοπική υποτροπή και επιβίωση ανάμεσα στις λαπαροσκοπικές και στις ανοικτές κολεκτομές. Η Αμερικάνικη πολυκεντρική μελέτη (COST – New England Journal of Medicine 2004) καθιέρωσε την λαπαροσκοπική προσπέλαση για ορθοκολικό καρκίνο ως ισοδύναμη με την ανοικτή όσον αφορά τις επιπλοκές, την μετεγχειρητική θνητότητα, την επιβίωση και τις υποτροπές.

Η αντίστοιχη Ευρωπαϊκή μελέτη (COLOR, Lancet Oncol 2005) επιβεβαίωσε με την σειρά της την ασφαλή και ριζική εκτομή του καρκίνου του παχέου εντέρου και του ορθού με λαπαροσκοπικές μεθόδους. Τέλος η Βρεττανική μελέτη (MRC CLASICC – Lancet 2005) απέδειξε ότι η λαπαροσκοπική και η ανοικτή χειρουργική έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα και τα ίδια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του ορθοκολικού καρκίνου.  Όπως σε κάθε καινούρια τεχνική έτσι και με την προηγμένη λαπαροσκοπική χειρουργική, φτάνουμε μετά τον πρώτο ενθουσιασμό, στην ωριμότητα και στην σωστή και εκλογικευμένη χρήση της. Οι “παγίδες” που συνοδεύουν τις λαπαροσκοπικές κολεκτομές έχουν σχέση κατ’αρχήν με τις δυσκολίες εκμάθησης των τεχνικών αυτών, γεγονός που αυξάνει ιδιαίτερα την καμπύλη εκμάθησης. Η σωστή επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε λαπαροσκοπική αντί ανοικτή επέμβαση είναι επίσης πολύ σημαντική. Αυτό έχει δείξει και η MRC CLASICC μελέτη όπου η υποομάδα των ασθενών που μετατράπηκε η επέμβαση τους από λαπαροσκοπική σε ανοικτή έχουν αυξημένη νοσηρότητα.  Τέλος, μια άλλη “παγίδα” που πρέπει να αποφεύγεται είναι η υπέρμετρη αύξηση του διεγχειρητικού χρόνου η οποία αυξάνει σοβαρά της μετεγχειρητικές, και κυρίως τις αναπνευστικές επιπλοκές (MRC CLASICC).

Οι εξελίξεις στην χειρουργική του παχέως εντέρου και του ορθού στην τελευταία εικοσαετία ακολούθησαν τις εξελίξεις στην τεχνολογία αφού η εγχειρητική αυτή καθ’ ευατή είχε ήδη από την δεκαετία του 80 φτάσει σε πολύ ψηλά επίπεδα. Η Λαπαροσκοπική κολεστομή ως η σημαντικότερη εξέλιξη της χειρουργικής στην αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέως εντέρου και του ορθού, είναι πλέον μια ασφαλής εναλλακτική μέθοδος, με άμεσα και απώτερα αποτελέσματα, απόλυτα συγκρίσιμα με την ανοικτή χειρουργική.