Τετάρτη, 01 02 2023

(Παρουσίαση στην “Ογκολογική ημερίδα 2002”, Χαλκίδα 22/6/2002)

Το γαστρικό αδενοκαρκίνωμα ή πιο απλά ο γαστρικός καρκίνος είναι ο δεύτερος σε συχνότητα καρκίνος με περισσότερες του ενός εκατομμυρίου νέες διαγνώσεις και 800000 θανάτους ετησίως. Παρότι η χειρουργική εκτομή παραμένει η μοναδική δυνητικά θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου και παρότι πέρασαν πάνω από 100 χρόνια από τότε που ο Billroth και ο  Schlatter πραγματοποίησαν την πρώτη υφολική και ολική γαστρεκτομή αντίστοιχα, εξακολουθούν να υπάρχουν έντονες αντιθέσεις ανάμεσα στους χειρουργούς σε σχέση με την έκταση της εκτομής, τον λεμφαδενικό καθαρισμό και τις τεχνικές αποκατάστασης του καρκίνου του στομάχου. Οι αντιθέσεις αυτές επεκτείνονται δυστυχώς και στα συστήματα σταδιοποίησης της νόσου τα οποία έχουν αλλάξει πολλές φορές και δεν είναι όμοια στις δυτικές χώρες και στην Ασία.


Στην εισήγηση αυτή θα παρουσιάσουμε κυρίως τις απόψεις που κυριαρχούν σήμερα στην Δυτική Ευρώπη και Βόρειο Αμερική όσον αφορά στην σταδιοποίηση και χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου.


Σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου

Ιστορική αναδρομή
Η ταξινόμηση ΤΝΜ για τον γαστρικό καρκίνο περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1970 από τον Kennedy και στην συνέχεια τροποποιήθηκε αρκετές φορές από την UICC (Union Internationale Contre le Cancer), την AJCC (American Joint Committee on Cancer) και την JRSGC (Japanese Research Society for Gastric Cancer) [πίνακας 1]. Σήμερα η ισχύουσα σταδιοποίηση που περιγράφεται στην πέμπτη έκδοση του TNM Atlas της UICC το 1997 φαίνεται ότι υιοθετείται διεθνώς [πίνακας 2].

Σταδιοποίηση ΤΝΜ
Η ΤΝΜ σταδιοποίηση του γαστρικού καρκίνου στηρίζεται κυρίως στο χειρουργικό παρασκεύασμα λαμβάνοντας υπόψη τους παθολογοανατομικούς χαρακτήρες του όγκου, την επέκταση του και την υπολειμματική νόσο μετά την εκτομή περιορίζοντας έτσι την αξία της προεγχειρητικής σταδιοποίησης η οποία κατά κύριο λόγο γίνεται με την αξονική τομογραφία. Η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία και η λαπαροσκόπηση όλο και πιο πολύ χρησιμοποιούνται προεγχειρητικά  αφού προσφέρουν σημαντικά μεγαλύτερη ευαισθησία όσον αφορά το βάθος διήθησης (Τ) και την λεμφαδενική διήθηση (Ν) η πρώτη, και την παρουσία ενδοπεριτοναϊκής διασποράς ή ηπατικών μεταστάσεων η δεύτερη.
Τα χαρακτηριστικά της ΤΝΜ σταδιοποίησης είναι: (α) Το βάθος διηθήσεως του γαστρικού τοιχώματος από τον πρωτοπαθή όγκο Τ. (β) Ο αριθμός των διηθημένων επιχώριων λεμφαδένων Ν ο οποίος αντικατέστησε στην τελευταία αναθεώρηση της σταδιοποίησης την επέκταση της λεμφαδενικής διασποράς και φαίνεται ότι είναι ένας ισχυρός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας που επάξια υποκαθιστά τις Ν κατηγορίες της Ιαπωνικής σταδιοποίησης. (γ) η παρουσία απομακρυσμένης μετάστασης Μ, και (δ) η παρουσία υπολειπόμενης μετά την επέμβαση νόσου R ανεξάρτητα εάν είναι τοπική, επιχώρια ή απομακρυσμένη.
Κατά συνέπεια η σταδιοποίηση του καρκίνου του στομάχου είναι άμεσα εξαρτώμενη από τον χειρουργό και την έκταση της λεμφαδενεκτομής που θα πραγματοποιήσει και από τον παθολογοανατόμο για την εξακρίβωση διήθησης σε κάθε εξαιρεθέντα λεμφαδένα.

Ιαπωνική σταδιοποίηση
Η Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC) σταδιοποιεί τον καρκίνο του στομάχου στηριζόμενη σε 4 παράγοντες: τον βαθμό περιτοναϊκής διασποράς (Ρ), την ύπαρξη ηπατικών μεταστάσεων (Η), την διήθηση του ορογόνου του στομάχου από τον όγκο (S) και την διήθηση των λεμφαδένων του στομάχου (Ν).
Η σημαντικότερη διαφορά με το ΤΝΜ σύστημα αφορά στον παράγοντα Ν (λεμφαδενική διήθηση) όπου οι 16 λεμφαδενικές ομάδες του στομάχου διατάσσονται σε 4 κατηγορίες Ν1-4 αντιπροσωπεύοντας τις γραμμές άμυνας εναντίον της κακοήθους διασποράς και που εξαρτώνται από την εντόπιση του όγκου στο εγγύς, μέσο ή περιφερικό τριτημόριο του στομάχου [εικόνα ].
Η χρησιμοποίηση της ΤΝΜ σταδιοποίησης στις δυτικές χώρες δυνατόν να οδηγήσει, συγκριτικά με τους Ιάπωνες, σε υποσταδιοποίηση του όγκου λόγω της αφαίρεσης μόνο των περιγαστρικών λεμφαδένων και απλώς διεγχειρητικό έλεγχο των απομακρυσμένων λεμφαδενικών ομάδων.

Χειρουργική Θεραπεία του Καρκίνου του Στομάχου
Η μόνη θεραπεία που παρέχει την δυνατότητα ίασης στον γαστρικό καρκίνο είναι η χειρουργική εκτομή του. Οι σημαντικότερες διαφωνίες των χειρουργών εστιάζονται διεθνώς (α) στην έκταση της εκτομής του στομάχου και (β) στην έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού.
Η έκταση της γαστρεκτομής εξαρτάται από την εντόπιση του πρωτοπαθούς όγκου και από την ιστολογική του ταξινόμηση (εντερικού ή διάχυτου κατά Lauren τύπου, καλώς διαφοροποιημένα ή αδιαφοροποίητα καρκινώματα).
Στους περιφερικούς γαστρικούς καρκίνους η υφολική γαστρεκτομή με 5-6 εκ. όρια εκτομής κεντρικά του όγκου έχει αποδειχθεί ότι δεν υστερεί σε επιβίωση της ολικής γαστρεκτομής. Αντίθετα η θρέψη, οι επιπλοκές και γενικά η ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε υφολική γαστρεκτομή είναι σημαντικά βελτιωμένες εκείνων με ολική γαστρεκτομή.
Στους κεντρικούς γαστρικούς καρκίνους χωρίς διήθηση της γαστροοισοφαγικής συμβολής η ολική ή η κεντρική υφολική γαστρεκτομή είναι οι χειρουργικές επιλογές.
Σε αυτή την περίπτωση η ολική γαστρεκτομή φαίνεται ότι είναι πιο ευρέως αποδεκτή, αφενός για την ογκολογικά ριζικότερη εκτομή της νόσου και αφετέρου για την αποφυγή οισοφαγίτιδας εκ παλινδρομήσεως. Παρόλα αυτά υπάρχουν εργασίες (Harrison & συν.) που δεν δείχνουν στατιστικά σημαντικά άμεσα ή απώτερα πλεονεκτήματα της ολικής γαστρεκτομής έναντι της κεντρικής, για κεντρικό γαστρικό καρκίνο. Επίσης η επιπλοκή της αλκαλικής οισοφαγίτιδας αντιμετωπίζεται, αποκαθιστώντας την συνέχεια του πεπτικού σωλήνα με γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Roux-en-Y.
Στις περιπτώσεις που ο όγκος διηθεί την γαστροοισοφαγική συμβολή ή προέρχεται από αυτή, η γαστρεκτομή πρέπει να συμπληρωθεί με υφολική οισοφαγεκτομή, και κατάλληλη αποκατάσταση, προκειμένου να είμαστε ογκολογικά επαρκείς.
Πριν προχωρήσουμε στο πλέον αμφιλεγόμενο θέμα του λεμφαδενικού καθαρισμού, πρέπει να επισημάνουμε ότι η σπληνεκτομή και η ουραία παγκρεατεκτομή δεν έχουν θέση ως προφυλακτική θεραπεία συμπληρωματική της γαστρεκτομής και δεν πρέπει να γίνονται ως ρουτίνα λόγω της σημαντικής αύξησης της μετεγχειρητικής νοσηρότητας που προκαλούν. Η εκτομή όμως γειτονικών οργάνων, συμπεριλαμβανομένων του σπλήνα και της ουράς του παγκρέατος, ενδείκνυται σε περιπτώσεις διήθησης τους από τον πρωτοπαθή όγκο. Το πλέον αμφιλεγόμενο θέμα της γαστρικής ογκολογικής χειρουργικής είναι η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού.
Πιο επιθετικοί οι Ιάπωνες χειρουργοί επιτυγχάνουν σαφώς καλύτερα ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας από τους δυτικούς συναδέλφους τους πραγματοποιώντας εκτεταμένους λεμφαδενικούς καθαρισμούς. Οι λεμφαδενεκτομές των Ιαπώνων (R ή D 1-4) εστιάζονται στην πλήρη εκτομή της αντίστοιχης ομάδας λεμφαδένων Ν1-4 η οποία όπως προαναφέραμε είναι άμεσα συσχετισμένη με την θέση του πρωτοπαθούς όγκου [εικόνα]. Επίσης προβαίνουν συστηματικά σε προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό όπου αφαιρούνται οι λεμφαδένες μιας ομάδας πέραν αυτής όπου τεκμηριώθηκε διήθηση.
Αντίθετα πιο συντηρητικοί, οι χειρουργοί των Δυτικών χωρών, αφού θεωρούν ότι η καρκινική διήθηση λεμφαδένων σε απομακρυσμένες ομάδες συνιστά εκτεταμένη νόσο δεν προβαίνουν σε εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό και περιορίζονται στην εκτομή των περιγαστρικών λεμφαδένων μαζί με το μείζων επίπλουν (R1). Προκειμένου να ελεγχθεί η μεγάλη διαφορά αποτελεσμάτων στην χειρουργική του καρκίνου του στομάχου πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια στην Ευρώπη δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες με σκοπό να συγκριθούν τα αποτελέσματα της εκτεταμένης (R2) με αυτά της μη εκτεταμένης (R1) λεμφαδενεκτομής. Η πρώτη μελέτη από την Ολλανδία, η οποία είχε άμεση επίβλεψη, διδαχή των χειρουργικών τεχνικών και διεγχειρητικό ποιοτικό έλεγχο από Ιάπωνες χειρουργούς (Prof. Sasako) έδειξε αύξηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας (43% - 25%) και θνητότητας (10% - 4%) στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε R2 λεμφαδενικό καθαρισμό σε σχέση με αυτούς που υποβλήθηκαν σε R1 εκτομή. Για τις αυξήσεις αυτές ενοχοποιήθηκαν κυρίως η συνοδός σπληνεκτομή και η ουραία παγκρεατεκτομή. Ως προς την πενταετή επιβίωση οι δύο ομάδες ασθενών δεν είχαν στατιστικά σημαντική διαφορά (47% η R2, 42% η R1 ομάδα), παρόλο που το ποσοστό υποτροπής στην ομάδα με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό R2 ήταν σημαντικά μειωμένο.
Η μελέτη από την Βρεττανία  (MRC- Medical Research Council) είχε αντίστοιχα αποτελέσματα με πενταετή επιβίωση 35% στην ομάδα με R1 λεμφαδενεκτομή και 33% στην R2 ομάδα. Επίσης και οι Βρεττανοί συστήνουν η σπληνεκτομή και η ουραία παγκρεατεκτομή να μην πραγματοποιούνται ως ρουτίνα κατά την εκτεταμένη R2 λεμφαδενεκτομή, αφού είναι ανεξάρτητοι δυσμενείς παράγοντες αύξησης της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας με πιθανή συμμετοχή στην μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης.
Οι παράγοντες που επιδρούν στην ύπαρξη μεγάλων διαφορών μεταξύ Ανατολής και Δύσης είναι οπωσδήποτε η έγκαιρη διάγνωση του γαστρικού καρκίνου μέσω των μαζικών ελέγχων πληθυσμού που γίνεται στην Ιαπωνία, οι διαφορετικές σταδιοποιήσεις οι οποίες δεν είναι άμεσα συγκρίσιμες και η αναδρομική φύση των Ιαπωνικών μελετών. 
Επίσης σημαντικό ρόλο πρέπει να παίζουν και η σωματική κατανομή και διατροφή των Ασιατών σε αντίθεση με τους Δυτικούς και τέλος η μεγάλη εμπειρία των Ιαπώνων χειρουργών σε εκτεταμένες λεμφαδενεκτομές. Η χειρουργική θεραπεία του πρώιμου γαστρικού καρκίνου (ΠΓΚ), ο οποίος περιορίζεται στον βλεννογόνο ή τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του στομάχου ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή όχι λεμφαδενικων μεταστάσεων, δεν προκαλεί διχογνωμίες στους χειρουργούς, και έχει πλέον καθιερωθεί σε υφολική γαστρεκτομή με όρια εκτομής 5εκ. και R2 λεμφαδενικό καθαρισμό. Παρότι ο ΠΓΚ είναι πολυεστιακός σε ένα ποσοστό περίπου 10%, η υφολική γαστρεκτομή και η επισκόπηση του κολοβώματος, επικράτησαν της ολικής γαστρεκτομής για την αντιμετώπιση της πολυεστιακότητας της νόσου. Όσον αφορά τον λεμφαδενικό καθαρισμό πιθανώς να μην είναι αναγκαίος σε αμιγώς βλεννογόνιους ΠΓΚ αφού η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι 3-5% ενώ σε υποβλεννογόνιους ανέρχεται στο 20%. Η προεγχειρητική τεκμηρίωση της διήθησης ή όχι του υποβλεννογονίου χιτώνα στον ΠΓΚ δεν είναι πάντα εύκολη και ακριβής, οπότε η περιορισμένη αυτή εκτομή ενέχει τον κίνδυνο υποτροπής από διηθημένους λεμφαδένες που δεν αφαιρέθηκαν.

Συμπεράσματα
Παρά την μεγάλη πρόοδο της ογκολογίας, και τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα της συμπληρωματικής χημειοθεραπείας, ο σκοπός οποιασδήποτε θεραπευτικής προσέγγισης στον καρκίνο του στομάχου, είναι η πλήρης χειρουργική εκτομή του όγκου χωρίς υπολειπόμενη νόσο μετά την επέμβαση, με διασφάλιση όμως αποδεκτών ποσοστών μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Μετά από 120 χρόνια γαστρεκτομών για καρκίνο, η χειρουργική τακτική στις δυτικές χώρες, η οποία τείνει να γίνει αποδεκτή διεθνώς, είναι η εκτομή του νεοπλάσματος με επαρκή ελεύθερα όρια και των περιοχικών λεμφαδένων, χωρίς εκτεταμένες εκτομές γειτονικών οργάνων ή προφυλακτικές λεμφαδενεκτομές.