Τρίτη, 31 01 2023

Ενδομητρίωση είναι η κατάσταση κατά την οποία ιστός λειτουργικού ενδομητρίου εντοπίζεται έξω από την μήτρα. Η συχνότητα εμφάνισης στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας φτάνει μέχρι και το 15%. Συνηθέστερη εντόπιση της είναι η πυελική κοιλότητα παρόλο που έχει περιγραφεί η παρουσία της σχεδόν σε όλες τις κοιλότητες και όργανα του σώματος συμπεριλαμβανομένων των πνευμόνων, της χοληδόχου κύστεως, του λεπτού και παχέως εντέρου, των νεφρών, του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως επίσης και εντός κηλών του κοιλιακού τοιχώματος.

Ο όρος “Ενδομητρίωμα” χρησιμοποιείται για να περιγράψει εξωπυελικές εντοπίσεις ενδομητρίωσης οι οποίες συγκροτούν αυτοτελή μάζα. Τα ενδομητριώματα που εντοπίζονται στο κοιλιακό τοίχωμα παρουσιάζονται με συχνότητα 0,03-0,04 % και η πιο συχνή τους θέση είναι οι ουλές καισαρικών τομών.
Από την μέχρι τώρα εμπειρία μας οι εντοπίσεις των ενδομητριωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος ήταν  μέσα στον ορθό κοιλιακό μυ, στην ουλή καισαρικής τομής και στον ομφαλό, η οποία παρουσιάστηκε ως δερματικό οζίδιο του ομφαλού.

Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν περί τα τριάντα έτη, με την πλειοψηφία να έχουν ιστορικό καισαρικής τομής. Μόνο οι μισές είχαν συμπτώματα συμβατά με ενδομητρίωση –περιοδικά επώδυνη κοιλιακή μάζα- τα οποία έθεσαν την ενδομητρίωση του κοιλιακού τοιχώματος στην διαφορική διάγνωση της νόσου.
Οι απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιήσαμε για την προεγχειρητική διάγνωση ήταν η υπερηχοτομογραφία και η αξονική τομογραφία. Προεγχειρητική βιοψία, είτε με λεπτή βελόνα είτε χειρουργικά δεν έγινε σε καμία από τις ασθενείς. Σε όλες τις περιπτώσεις η χειρουργική αντιμετώπιση ήταν η ευρεία τοπική εκτομή της μάζας, μετεγχειρητικές επιπλοκές δεν παρουσιάστηκαν και μέχρι σήμερα δεν υποτροπίασε η νόσος σε καμιά ασθενή.

Η διαφορική διάγνωση των μαζών του κοιλιακού τοιχώματος περιλαμβάνει μια ποικιλία παθολογικών καταστάσεων όπως: κήλη, απόστημα, κοκκίωμα ουλής, νεύρωμα, λίπωμα, αιμάτωμα, κύστη, πρωτοπαθή ή μεταστατικό κακοήθη όγκο, λεμφαδενοπάθεια και ενδομητρίωμα. Τα ενδομητριώματα του κοιλιακού τοιχώματος εμφανίζονται συνήθως σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με ιστορικό γυναικολογικής επέμβασης ή καισαρικής τομής και παρουσιάζονται ως επώδυνες μάζες στο κοιλιακό τοίχωμα. Ο πόνος είναι περιοδικός και παρουσιάζεται κατά την διάρκεια της εμμήνου ρύσεως των ασθενών, ενώ σπανιότερα μπορεί να είναι συνεχής και επίμονος ή απλώς άτυπο κοιλιακό άλγος. Η περιοδικότητα των συμπτωμάτων οφείλεται στην ορμονική επίδραση στον ενδομήτριο ιστό και πιθανόν να προκαλεί αλλαγές στο μέγεθος του όγκου ή αιμορραγικά σημεία στο κοιλιακό τοίχωμα.

Προκειμένου να εξηγηθεί η παθογένεια του σχηματισμού των ενδομητριωμάτων έχουν προταθεί δύο θεωρίες. Η θεωρία της διασποράς ενδομήτριων κυττάρων, όπου κύτταρα και ιστοί ενδομητρίου διασπείρονται σε απομακρυσμένα σημεία, είτε αγγειακά είτε μέσω σαλπιγγικής παλινδρόμησης, είτε ιατρογενώς με εξωπυελική απόπτωση ιστού μετά από εγχειρητική διάνοιξη της μήτρας. Η δεύτερη θεωρία, της κυτταρικής μεταπλασίας, προτείνει την μετεξέλιξη και διαφοροποίηση πολυδύναμων μεσεγχυματικών κυττάρων σε κύτταρα ενδομητρίου υπό την επίδραση ορμονικών ή άλλων παραγόντων. Ανεξάρτητα από την παθογένεια των ενδομητριωμάτων, οι σε άτυπες θέσεις εμφυτεύσεις ενδομήτριου ιστού ανταποκρίνονται στην οιστρογονική διέγερση, αυξάνονται σε μέγεθος και προκαλούν συμπτώματα, τα οποία εμφανίζονται σε ακαθόριστο χρόνο μετά από την αρχική επέμβαση. Στην βιβλιογραφία αναφέρεται έναρξη συμπτωμάτων από 6 μήνες εώς και 20 χρόνια μετά από την επέμβαση.

Για την τεκμηρίωση της διάγνωσης των ενδομητριωμάτων χρησιμοποιούνται οι μη επεμβατικές ακτινολογικές μέθοδοι της υπερηχοτομογραφίας, της αξονικής τομογραφίας και του μαγνητικού συντονισμού. Καμιά από τις ακτινολογικές μεθόδους δεν υπερτερεί ή είναι ειδική για την διάγνωση της συγκεκριμένης νόσου. Η σημασία τους έγκειται στον ακριβή καθορισμό της εντόπισης του όγκου και της σχέσης του με άλλα όργανα της περιοχής. Η ακτινολογική εμφάνιση των ενδομητριωμάτων του κοιλιακού τοιχώματος είναι μη ειδική, με παρουσία κυστικών και συμπαγών στοιχείων και εμφανίζει αλλαγές κατα την διάρκεια του εμμηνορυσιακού κύκλου της ασθενούς οι οποίες οφείλονται σε ενδοογκική αιμορραγία ή παλαιά αιματώματα. Η βιοψία με λεπτή βελόνα (FNAB) αναφέρεται στη βιβλιογραφία ως μέθοδος επιβεβαίωσης της διάγνωσης του ενδομητριώματος προεγχειρητικά σε περίπτωση υποτροπής του. Συχνότερα όμως η FNA χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η μάζα είναι ύποπτη για κακοήθεια, ενώ όταν υπάρχει έντονη η υποψία ενδομητριώματος, η ευρεία εκτομή και βιοψία της βλάβης είναι προτιμητέα.

Η ευρεία αυτή τοπική εκτομή με ελεύθερα εγχειρητικά όρια είναι η χειρουργική μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των ενδομητριωμάτων. Μέθοδος η οποία θα ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα τοπικής υποτροπής της νόσου όπως επίσης θα αντιμετωπίσει και την πιθανότητα κακοήθειας του όγκου.
Συμπερασματικά αναφέρουμε ότι τα ενδομητριώματα του κοιλιακού τοιχώματος, ως μια σπάνια μορφή ενδομητρίωσης, πρέπει να λαμβάνονται υπ’όψιν στην διαφοροδιάγνωση επώδυνων μαζών του κοιλιακού τοιχώματος στις γυναίκες. Η ακτινολογική τους απεικόνιση με υπέρηχους, αξονική τομογραφία ή μαγνητικό συντονισμό είναι υποβοηθητική για την προεγχειρητική διάγνωση και τον ακριβή καθορισμό της εντόπισης τους, αλλά όχι απόλυτα απαραίτητα. Η ευρεία τοπική εκτομή σε υγιή εγχειρητικά όρια είναι η αγωγή που θα θεραπεύσει τα συμπτώματα και θα ελαχιστοποιήσει την πιθανότητα υποτροπής της νόσου.