Τρίτη, 31 01 2023

(Παρουσίαση στα Μετεκπαιδευτικά μαθήματα της Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας 8/4/2005)

Τα περιεδρικά συρίγγια περιγράφηκαν για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη το 430π.χ. Έκτοτε έχουν γραφεί πολλά για αυτά, και πάρα πολλοί ασθενείς έχουν ταλαιπωρηθεί από τις υποτροπές τους και από τις επιπλοκές στην προσπάθεια αντιμετώπισης τους. Ο Salmon το 1935 ίδρυσε το νοσοκομείο St Mark’s για “την αντιμετώπιση περιεδρικών συριγγίων και άλλων πρωκτικών νόσων ”.

Περιεδρικό συρίγγιο είναι η μη φυσιολογική επικοινωνία του περιπρωκτικού δέρματος με τον πρωκτικό σωλήνα ή το ορθό διαμέσου ενός πόρου ο οποίος αποτελείται από ινώδη ιστό και εσωτερικά καλύπτεται από κοκκιωματώδη ιστό. Συνήθως στα περιεδρικά συρίγγια διακρίνουμε : συριγγώδη πόρο – ένα ή περισσότερα έξω στόμια -  ένα έσω στόμιο σε μία κρύπτη του Morgagni στην οδοντωτή γραμμή. Στην περίπτωση που το ένα στόμιο είναι κλειστό ή δεν υπάρχει έχουμε το τυφλό περιεδρικό συρίγγιο.

Αιτιολογία
Τα περιεδρικά συρίγγια είναι συχνά το επακόλουθο ενός περιεδρικού αποστήματος που παροχετεύτηκε αυτόματα ή με χειρουργική διάνοιξη. Σπάνιες αιτίες είναι η νόσος του Crohn, η ελκώδης κολίτιδα, η φυματίωση, η ακτινομύκωση, ο καρκίνος του ορθού όπως επίσης και προηγηθείσες επεμβάσεις ή τραυματισμός της ορθοπρωκτικής χώρας.

Ταξινόμηση
Η ταξινόμηση των περιεδρικών συριγγίων που χρησιμοποιείται διεθνώς σήμερα έγινε από την Parks και συν. το 1976.
Η ταξινόμηση του Parks παρότι πολύπλοκη είναι λεπτομερέστατη, στηρίζεται στην σχέση του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες και βοηθά σημαντικά στην σωστή χειρουργική αντιμετώπιση τους. Τα πιο κοινά (70%) και απλά συρίγγια είναι τα Μεσοσφιγκτηριακά όπου ο πόρος δεν διαπερνά τον έξω σφιγκτήρα αλλά περιορίζεται μεταξύ έσω και έξω σφιγκτήρα. Περιγράφονται πολύπλοκες μορφές τους με επέκταση του πόρου προς τα πάνω και  με ή χωρίς δεύτερο έξω στόμιο.
Στα Διασφιγκτηριακά συρίγγια ο πόρος διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα προτού καταλήξει στο δέρμα. Η συχνότητα τους είναι 20-25% και περιγράφονται και εδώ πολύπλοκες μορφές με επέκταση του πόρου προς τα πάνω. Το σημαντικό στην αντιμετώπιση τους είναι το επίπεδο όπου ο πόρος διαπερνά τον έξω σφιγκτήρα, στοιχείο που καθορίζει πόσο τμήμα σφιγκτήρα πρέπει να διαταμεί.

Τα Υπερσφιγκτηριακά συρίγγια είναι σπάνια (<5%) με την πορεία του πόρου από τον μεσοσφιγκτηριακό χώρο να ανεβαίνει μέχρι τον ηβοορθικό μύ και μεταξύ αυτού και των ανελκτήρων να κατεβαίνει στον ευθυϊσχιακό βόθρο. Τα Εξωσφιγκτηριακά  (2%) συνήθως είναι επιπλοκές τραύματος, νόσου Crohn  ή πυελικής φλεγμονής και η πορεία τους από το δέρμα και εκτός των σφιγκτήρων διαπερνά τους ανελκτήρες και καταλήγει στο ορθό.

Τέλος στα Πεταλοειδή συρίγγια (Horseshoe) η φλεγμονή επεκτείνεται κυκλοτερώς εντός του λιπώδους ιστού πίσω από το ορθό. Η πορεία τους μπορεί να γίνει σε διάφορα επίπεδα (μεσοσφιγκτηριακά ή διασφιγκτηριακά ή άνωθεν των ανελκτήρων).

Ταξινόμηση Περιεδρικών συριγγίων (Fistula – in – Ano) (Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD.  A Classification of fistula – in – ano. Br J surg 1976; 63:1)
Μεσοσφιγκτηριακά

    Απλό χαμηλό
    Υψηλό τυφλό
    Υψηλό με στόμιο στο ορθό
    Υψηλό χωρίς στόμιο στο περίνεο
    Υψηλό με εξωορθική ή πυελική επέκταση
    Δευτεροπαθές από πυελική νόσο

Διασφιγκτηριακά

    Μη επιπλεγμένο
    Υψηλό τυφλό
    Υπερσφιγκτηριακά  (άνωθεν των σφικτήρων)
    Μη επιπλεγμένο
    Υψηλό τυφλό

Εξωσφιγκτηριακά
    
    Δευτερογενές διασφιγκτηριακού περιεδρικού συριγγίου
    Δευτερογενές από τραύμα
    Δευτερογενές από ορθοπρωκτική νόσο (π.χ. Crohn)
    Δευτερογενές από πυελική φλεγμονή

Συνδιασμένα
    
    Πεταλοειδή
    Μεσοσφιγκτηριακά
    Διασφιγκτηριακά
    
Διάγνωση
Από το ιστορικό του ασθενούς αναφέρεται περιεδρικό απόστημα το οποίο παροχετεύτηκε αυτόματα ή διανοίχτηκε χειρουργικά και το οποίο έχει υποτροπιάσει. Στα μεσοδιαστήματα των υποτροπών συνήθως αναφέρεται πυώδης έκκριση. Ο καθορισμός του τύπου του συριγγίου, η πορεία του πόρου του και ο εντοπισμός του έσω στομίου του πρέπει να εξακριβωθούν με την προσεκτική φυσική εξέταση καθώς και με διάφορες απλές διαγνωστικές τεχνικές, όπως επίσης και με την βοήθεια του “κανόνα του Goodsall”. O κανόνας, ο οποίος έχει πολλές εξαιρέσεις, πρέπει να χρησιμεύει ως οδηγός για να βοηθηθεί ο χειρουργός να βρει την πορεία του πόρου όταν αυτός δεν είναι εμφανής. Ο κανόνας έχει ως εξής: συρίγγια με έξω στόμιο στο πρόσθιο μισό του δακτυλίου επικοινωνούν ακτινωτά με το έντερο με το έσω στόμιο να βρίσκεται στην κοντινότερη με το έξω στόμιο κρύπτη, ενώ συρίγγια με έξω στόμιο στο οπίσθιο μισό του δακτυλίου έχουν συνήθως πεταλοειδή πορεία με έσω στόμιο στην κρύπτη της 6ης ώρας.

Η ακρίβεια του “κανόνα του Goodsall” είναι μεγαλύτερη όταν αφορά τα οπίσθια περιεδρικά συρίγγια. Με την φυσική εξέταση, με επισκόπηση κατ’ αρχήν, είναι δυνατόν να βρούμε το έξω ή τα έξω στόμια με ή χωρίς εκροή πύου, ερυθρότητα, ή εναπόθεση κοκκιωματώδους ιστού και ουλές από προηγούμενες διανοίξεις αποστημάτων. Στην συνέχεια ψηλαφητικά στο περίνεο και στον πρωκτικό σωλήνα προσπαθούμε να καθορίσουμε την πορεία του συριγγώδους πόρου. Η δακτυλική εξέταση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την ανεύρεση της πορείας και του έσω στομίου του συριγγίου, και αδυναμία ψηλάφησης του πόρου είναι ένδειξη υψηλού συριγγίου. Επίσης με την δακτυλική εξέταση πρέπει να διακρίνουμε την σχέση του έσω στομίου με τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο, όπως επίσης και να εκτιμήσουμε τον τόνο του σφιγκτήρα. Η διεκβολή μήλης, συνήθως από το έξω στόμιο, πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή για να αποφύγουμε τραυματισμό και δημιουργία ψευδούς τεχνητού πόρου ή έσω στομίου.

Πολλές φορές είναι χρήσιμη η έγχυση κάποιων ουσιών διά του έξω στομίου, για να μας βοηθήσει με την ανεύρεση τους στο ορθό, να εντοπίσουμε το έσω στόμιο. Η χρήση του υπεροξειδίου του υδρογόνου (οξυζενέ) υπερτερεί των άλλων ουσιών (blue methylene, indigo carmine, γάλα) αφού δεν χρωματίζει τον βλεννογόνο και οι φυσαλίδες του απελευθερωμένου οξυγόνου μπορούν να περάσουν ακόμα και από στενωμένους πόρους και να εντοπιστούν στο έσω στόμιο του συριγγίου.
Η ενδοσκοπική εξέταση (πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση) είναι επίσης σημαντική διότι εκτός από τον έλεγχο για πιθανή φλεγμονώδη νόσο της περιοχής, είναι δυνατόν να εντοπίσει και το έσω στόμιο του συριγγίου. Η ακτινολογική απεικόνιση του συριγγώδους πόρου με χρήση υδατοδιαλυτής σκιαγραφικής ουσίας έχει περιορισμένες ενδείξεις (επιλεγμένα πολύπλοκα συρίγγια χωρίς ανεύρεση έσω στομίου – υποψία ή γνωστή νόσος Crohn – προηγηθείσα ανεπιτυχής επέμβαση), ενώ σε αρκετές από αυτές τις περιπτώσεις η αδυναμία σκιαγράφησης του έσω στομίου την καθιστά ανεπαρκή. Το διορθικό υπερηχογράφημα είναι μια ακριβής και μή επεμβατική μέθοδος για την εξακρίβωση της σχέσης του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες και τον έλεγχο για άλλες αποστηματικές εστίες. Την διαγνωστική του ακρίβεια βελτιώνει η έγχυση οξυζενέ δια του έξω στομίου, ενώ η ύπαρξη κοκκιωματώδους ιστού, ουλών ή κοιλοτήτων από αποστήματα την περιορίζει.
Πολλά υποσχόμενη μέθοδος είναι η απεικόνιση των συριγγίων με μαγνητική τομογραφία, ενώ το σπινθηρογράφημα με ραδιοσημασμένα λευκά αιμοσφαίρια φαίνεται ότι βοηθά μόνο στον αποκλεισμό φλεγμονώδους νόσου του εντέρου.

Θεραπεία
Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι αποκλειστικά χειρουργική. Ο χειρουργός που θα αντιμετωπίσει πρώτος ένα συρίγγιο έχει την καλύτερη ευκαιρία για να αναγνωρίσει τον πόρο, να βρει το έσω στόμιο και να επιτύχει την επούλωση του. Η συνηθέστερη χειρουργική τεχνική για την αντιμετώπιση των περιεδρικών συριγγίων είναι η διάνοιξη τους κατά μήκος μήλης που έχει περάσει σε όλο το μήκος του συριγγώδους πόρου. Η εκτομή του συριγγίου (συριγγεκτομή) ή όχι (συριγγοτομή) είναι ένα αμφιλεγόμενο θέμα. Η συριγγοτομή έχει σημαντικά μικρότερο χρόνο επούλωσης, η συριγγεκτομή φαίνεται ότι αυξάνει τα ποσοστά ακράτειας, ενώ και οι δύο μέθοδοι έχουν παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την υποτροπή των συριγγίων. Ακόμη και στην περίπτωση που το συρίγγιο μόνο διανοίγεται, είναι χρήσιμη η εκτομή τμήματος του πόρου για ιστολογική εξέταση.

Στις περιπτώσεις πεταλοειδών συριγγίων απαιτείται διάνοιξη όλων των πόρων αρχίζοντας από τα πλάγια σκέλη του. Στα υψηλά συρίγγια, όπου περιβροχίζεται από την μήλη μεγάλο τμήμα του έξω σφιγκτήρα, η χρήση της Ιπποκράτειας τεχνικής βοηθάει τα μέγιστα στην αποφυγή ακράτειας. Η σταδιοποιημένη σφιγκτηροτομή (seton division) είναι ανάλογη με το πέρασμα σύρματος από κολόνα πάγου χωρίς αυτή να διαταμεί, και πραγματοποιείται ε διεκβολή ισχυρού ράμματος ή λεπτού ελαστικού σωλήνα (penrose) δια του συριγγώδους πόρου το οποίο δένεται. Το ράμμα σφίγγεται κάθε εβδομάδα μέχρι να διαταμεί ο σφιγκτήρας. Λόγω της προοδευτικής εκτομής του σφιγκτήρα προκαλείται ίνωση η οποία εμποδίζει την απομάκρυνση των τμημάτων του μυός, ούτως ώστε να αποφευχθεί η ακράτεια. Επίσης με το ράμμα υπάρχει επαρκής παροχέτευση του συριγγίου μέχρι αυτό να επουλωθεί.

Εκτός από τις κλασσικές αυτές τεχνικές, έχουν επίσης περιγραφεί και άλλες οι οποίες είναι χρήσιμες για περίπλοκα συρίγγια αλλά πρέπει να χρησιμοποιούνται από έμπειρους στις παθήσεις αυτές χειρουργούς.

-Συριγγοτομή με συρραφή των σφιγκτήρων.
-Κλείσιμο του έσω στομίου και παροχέτευση του πόρου.
-Εξωσφιγκτηριακή συριγγεκτομή με ενδοορθική βλεννογονοπλαστική.
-Μετακίνηση του συριγγώδους πόρου.
-Χρήση βιολογικής κόλλας.
-Κολοστομία.
-Εκτομή του ορθού.

Τα κριτήρια που καθορίζουν την επιτυχή αντιμετώπιση ενός περιεδρικού συριγγίου είναι η υποτροπή, ο χρόνος επούλωσης και η εμφάνιση ακράτειας. Η σημαντικότερη αιτία της υποτροπής είναι η αποτυχία του χειρουργού να αναγνωρίσει και να διανοίξει όλους τους συριγγώδες πόρους  και το έσω στόμιο.
Συμπερασματικά πρέπει να τονιστεί η μεγάλη σημασία της γνώσης της ανατομίας της περιοχής και της σωστής και αποτελεσματικής αρχικής αντιμετώπισης του περιεδρικού συριγγίου.

Βιβλιογραφία
-  Nelson R. Anorectal abscess fistula: what do we know? Surg Clin N Am 82 (2002) 1139 – 1151.
-  Corman M. “Anal Fistula” in Colon & Rectal Surgery. Lipincott – Raven 1998.
-  Golingher J. “Fistula – in - Ano” in Surgery of the Anus Rectum and Colon. Bailliere Tindall London 1984.
-  Rosen L. Anorectal abscess – fistulae. Surg Clin N Am. 74(1994) 1293-1308.
-  Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD.  A Classification of fistula – in – ano. Br J surg 1976; 63:1