Τρίτη, 31 01 2023

(Παρουσίαση στην “Ογκολογική ημερίδα 2010”, Ερέτρια 3/7/2010)

Τις τελευταίες δεκαετίες έγιναν σημαντικά βήματα για την αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου, με σημαντικότερο την ευρεία εφαρμογή της γαστροσκόπησης, συμβάλλοντας έτσι στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του. Παρά την επίσης σημαντική προόδο στις ειδικότητες της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας, είναι πλέον γενικά αποδεκτό ότι η μόνη δυνητικά θεραπευτική επιλογή για τον γαστρικό καρκίνο είναι η χειρουργική. Η έκταση της χειρουργικής εκτομής, προκειμένου να είναι δυνητικά θεραπευτική, απαιτεί R0 εκτομή. Ως R0 εκτομή ορίζεται η ευρεία τοπική εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου με en bloc συναφαίρεση των λεμφαδένων του, καθώς και εκτομή κάθε άλλης εντόπισης της νόσου.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου και οι εγχειρητικές της τεχνικές έχουν περάσει από πολλά κύματα, και έχουν συζητηθεί και μελετηθεί μάλλον υπερβολικά, κυρίως από τα τέλη της δεκαετίας του 80, όταν οι Ιάπωνες δημοσίευσαν τις απόψεις και την εμπειρία τους. Τα βασικά θέματα στα οποία εστιάστηκαν οι συζητήσεις και για τα οποία έγιναν τυχαιοποιημένες προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες στην Ευρώπη, είναι ο τύπος της γαστρεκτομής, η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού και η χρησιμότητα ή μη της εκτομής των γειτονικών οργάνων του στομάχου.  Παρότι η ολική γαστρεκτομή είναι η κλασική και πλέον αποδεκτή επέμβαση για την αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου, οι τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες της τελευταίας εικοσαετίας δεν έδειξαν να υπερτερεί σε σχέση με την υφολική γαστρεκτομή (περιφερική ή κεντρική). Η ευρεία τοπική εκτομή του στομάχου, που φτάνει μέχρι και την εκτομή ολόκληρου του οργάνου, δεν επηρεάζει την πρόγνωση της νόσου ούτε βελτιώνει την επιβίωση, παίζει όμως σημαντικό ρόλο στην νοσηρότητα της επέμβασης με αύξηση των επιπλοκών, και σε συχνότητα και σε βαρύτητα. Οι υφολικές γαστρεκτομές έχουν επίσης καλύτερη ποιότητα ζωής λόγω της σημαντικά βελτιωμένης θρέψης σε σχέση με την ολική. Εξαίρεση σε κάποιο βαθμό αποτελεί η κεντρική γαστρεκτομή η οποία λόγω των ενοχλήσεων της χολώδους παλινδρόμησης που προκαλεί, επιβαρύνει την ποιότητα ζωής των ασθενών. Έτσι σε γενικές γραμμές: για περιφερικό γαστρικό καρκίνωμα, η περιφερική υφολική γαστρεκτομή (με όρια 5-6 εκ. κεντρικά του όγκου) είναι μια ογκολογικά αποδεκτή επέμβαση. Για κεντρικό γαστρικό καρκίνο προτιμάται η ολική γαστρεκτομή και αποφεύγεται η κεντρική λόγω της παλινδρόμησης που προκαλεί. Επίσης ολική γαστρεκτομή εκτελείται σε όγκους τύπου πλαστικής λινίτιδας και σε εκτεταμένους γαστρικούς καρκίνους στους οποίους δεν είναι δυνατή η εκτομή με ικανά και ασφαλή όρια εκτομής. Σε όγκους της γαστροϊσοφαγικής συμβολής η επιλογή ανάμεσα στην ολική γαστρεκτομή και την μερική οισοφαγογαστρεκτομή έχει να κάνει με την έκταση της διήθησης του οισοφάγου. Σημαντικό στοιχείο για αυτές τις εκτομές είναι η διασφάλιση υγειών κεντρικών ορίων εκτομής, ελεύθερων μικροσκοπικής διήθησης από την νόσο.

Η εκτομή των γειτονικών του στομάχου οργάνων αφορά τον σπλήνα και την ουρά του παγκρέατος. Γενικά είναι αποδεκτό και τεκμηριωμένο από την πλειοψηφία των μελετών ότι η εκτομή τους αυξάνει τον κίνδυνο και την βαρύτητα των επιπλοκών, χωρίς όμως να βελτιώνει το προσδόκιμο επιβίωσης. Η σπληνεκτομή και η ουραία παγκρεατεκτομή πραγματοποιούνται μόνο όταν υπάρχει άμεση διήθηση των οργάνων αυτών από τον όγκο.

Η μεγαλύτερη διχογνωμία σχετικά με την ριζικότητα της εκτομής του καρκίνου του στομάχου αφορά στην έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού που είναι απαραίτητος προκειμένου να έχει ο ασθενής μια ρεαλιστική προοπτική θεραπείας. Στην D1 λεμφαδενεκτομή αφαιρούνται οι περιγαστρικοί λεμφαδένες καθώς και το μείζων και έλασσον επίπλουν, ενώ στην D2 αφαιρούνται επιπλέον οι λεμφαδένες της κοιλιακής αρτηρίας, της αρ. γαστρικής, της κοινής ηπατικής και της σπληνικής.

Οι Ιάπωνες χειρουργοί Maruyama (Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987) και Noguchi (Radical surgery for gastric cancer: A review of the Japanese experience. Cancer 1989), γνωστοποιώντας την εμπειρία και τα αποτελέσματα της χώρας τους στην αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου, προκάλεσαν πολλές συζητήσεις, κυρίως στην Δ. Ευρώπη, σχετικά με την χρησιμότητα των εκτεταμένων λεμφαδενικών καθαρισμών. Κανένας χειρουργός δεν αμφιβάλλει ότι μια εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή βελτιώνει την ακρίβεια της σταδιοποίησης της νόσου. Το κατά πόσον όμως συνεισφέρει στην βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών που πάσχουν από γαστρικό καρκίνο έγινε αντικείμενο πολλών ερευνών, κατ’ αρχήν στην Βρετανία και στην Ολλανδία με τις δύο γνωστές τυχαιοποιημένες προοπτικές πολυκεντρικές μελέτες. Και οι δύο αυτές μελέτες συμφωνούν στο βασικό τους συμπέρασμα ότι η D2 λεμφαδενεκτομή δεν υπερτερεί της D1.

Το 2004 οι Ολλανδοί ανακοίνωσαν τα τελικά τους αποτελέσματα, μετά από 11 χρόνια follow-up, τα οποία επιβεβαιώνουν ότι ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός δεν αυξάνει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου. Κάποια βελτίωση της επιβίωσης παρουσιάστηκε σε ασθενείς που είχαν Ν2 νόσο και υποβλήθηκαν σε D2 λεμφαδενεκτομή. Οι ασθενείς αυτοί δεν είναι δυνατόν να αναγνωριστούν προεγχειρητικά προκειμένου, αφού υποβληθούν σε D2 εκτομή, να ωφεληθούν από αυτήν. Παράλληλα οι μελέτες αυτές τεκμηριώνουν απόλυτα ότι η νοσηρότητα και η θνητότητα επηρεάζονται έντονα από την έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού, την σπληνεκτομή, την παγκρεατεκτομή και την ηλικία.

Μια πιο πρόσφατη μελέτη με το ίδιο αντικείμενο έρευνας που έγινε σε νοσοκομεία της Β. Ιταλίας και με διαφορετική σχεδίαση όσον αφορά την εμπειρία και την εκπαίδευση των χειρουργών που πραγματοποιούσαν τους εκτεταμένους λεμφαδενικούς καθαρισμούς, έδειξε βελτιωμένη επιβίωση και περίπου ίδια νοσηρότητα στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε  D2 λεμφαδενεκτομή (κατά κανόνα χωρίς σπληνοπαγκρεατεκτομή) με αυτούς που υποβλήθηκαν σε  D1, όταν οι επεμβάσεις εκτελούνται σε εξειδικευμένα για την αντιμετώπιση του γαστρικού καρκίνου κέντρα.

Μια πιο πρόσφατη παραλλαγή του λεμφαδενικού καθαρισμού που χαρακτηρίζεται με τον όρο “ D1 over” και εφαρμόζεται όλο και περισσότερο από τους Ευρωπαίους χειρουργούς και έχει ήδη προταθεί από την ESMO το 2007, είναι ο D1 λεμφαδενικός καθαρισμός με τουλάχιστον 15-25 λεμφαδένες του Ν1 και Ν2 επιπέδου. Οι Ευρωπαίοι χειρουργοί γενικά δεν υιοθετούν τους εκτεταμένους λεμφαδενικούς καθαρισμούς των Ιαπώνων αλλά τείνουν να βρίσκονται πιο κοντά στους Αμερικάνους συναδέλφους τους. Το Αμερικάνικο κολλέγιο των χειρουργών προτείνει την D1 λεμφαδενεκτομή με καθαρισμό του αλληρίου τρίποδα και των αγγείων του χωρίς σπληνοπαγκρεατεκτομή.

Η συζήτηση για την έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού στον καρκίνο του στομάχου κρατάει από τα τέλη της δεκαετίας του 80 με αφορμή την Ιαπωνική εμπειρία που δημοσιεύθηκε στον Ιατρικό τύπο. Σήμερα μετά από αρκετές μελέτες, πολλά συνέδρια, ακόμα πιο πολλές δημοσιεύσεις μάλλον πρέπει να επικεντρωθούμε σε άλλα εξίσου σημαντικά θέματα για την αντιμετώπιση του καρκίνου του στομάχου:

·  Στην εκπαίδευση των χειρουργών για πλήρη D1 γαστρεκτομή
·  Στην ανάπτυξη νέων χημειοθεραπευτικών ουσιών και νέων τεχνικών ακτινοθεραπείας

Όλα αυτά, μαζί βέβαια με την ανάπτυξη της γενετικής ιατρικής μπορούν να δώσουν ελπίδα στους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο του στομάχου.