(Παρουσίαση στo “ ESE-GEEMO meeting”, Leuven 30/11/2006 – 2/12/2006)

Τα φαρυγγοοισοφαγικά εκκολπώματα ή όπως πιό συχνά αποκαλούνται, εκκολπώματα Zenker, είναι σπάνιες καλοήθεις παθήσεις του ανώτερου οισοφάγου. Στα εκκολπώματα Zenker παρουσιάζεται πρόπτωση του φαρυγγικού βλεννογόνου δια του οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος, μεταξύ του κρικοφαρυγγικού μυός και του κάτω φαρυγγικού σφιγκτήρα. Είναι εκκολπώματα εξ ώσεως που οφείλονται σε λειτουργικούς ή ανατομικούς λόγους. Το κυριότερο αίτιο που τα προκαλεί είναι η δυσλειτουργία του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα η οποία έγκειται σε υπερτονία, ανεπαρκή χάλαση ή κακό συντονισμό με τον φάρυγγα κατά την διαδικασία της κατάποσης. Επίσης πιθανολογούνται ανατομικές αιτίες όπως ίνωση του κρικοφαρυγγικού μυός ή εκ γενετής αδυναμία του τριγώνου του Killian.

Η κλασική μέθοδος αντιμετώπισης των φαρυγγοοισοφαγικών εκκολπωμάτων είναι η εκτομή του εκκολπώματος και η μυοτομή του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, με την μυοτομή να έχει εξίσου μεγάλη σημασία με την εκτομή του εκκολπώματος, λόγω της προαναφερθείσας αιτιολογίας τους. Η μέθοδος της ανάρτησης του εκκολπώματος σπάνια εφαρμόζεται πλέον, ενώ οι καινούργιες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές γίνονται όλο και πιό συχνά. Ενδοσκοπικές τεχνικές με χρήση διαθερμίας ή Laser, και πιο πρόσφατα με ενδοσκοπικά συρραπτικά εργαλεία, εφαρμόζονται τα τελευταία χρόνια για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων των εκκολπωμάτων Zenker.

Με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές επιτυγχάνεται διατομή του τοιχώματος μεταξύ του οισοφάγου και του εκκολπώματος ούτως ώστε να δημιουργηθεί μία ενιαία κοιλότητα. Έτσι η τροφή δεν παραμένει μέσα στο εκκόλπωμα και ο ασθενής ανακουφίζεται από τα συμπτώματα. Οι τεχνικές αυτές άρχισαν να εφαρμόζονται από το 1960 όπου η εκτομή του διαφράγματος γινόταν αρχικά με διαθερμία και στην συνέχεια με laser (τεχνική Dohlman). Η διατομή του διαφράγματος, με αυτές τις μεθόδους, γίνεται σταδιακά ούτως ώστε οι συμφύσεις που υπάρχουν ανάμεσα στο τοίχωμα του οισοφάγου και στο εκκόλπωμα να προστατεύσουν από πιθανή διαφυγή οισοφαγικού περιεχομένου και μεσοθωρακίτιδα. Δυστυχώς όμως οι συμφύσεις αυτές δεν προστατεύουν πάντα από τις επιπλοκές, οι οποίες κάποιες φορές, μπορεί να είναι πολύ σοβαρές.

Η πιό σύγχρονη και αποτελεσματική ελάχιστα επεμβατική τεχνική παρουσιάστηκε από τον JM Collard στο Βέλγιο το 1993, κατά την οποία το τοίχωμα μεταξύ του οισοφάγου και του εκκολπώματος διατέμνεται και συρράπτεται ώστε να αποφεύγονται οι επιπλοκές της προαναφερθήσας ενδοσκοπικής μεθόδου. Ουσιαστικά η τεχνική αυτή είναι η δημιουργία μίας ‘Οισοφαγο-εκκολπωματοστομίας’ η οποία γίνεται με προσπέλαση από το στόμα με την βοήθεια ενός ειδικού λαρυγγοσκοπίου (λαρυγγοσκόπιο Weerda). Για την διατομή και συρραφή χρησιμοποιούμε ένα ειδικά τροποποιημένο λαπαροσκοπικό συρραπτικό εργαλείο.

Σκοπός της εργασίας αυτής, η οποία πραγματοποιήθηκε το 2006 στο Istituto Clinico Humanitas του Πανεπιστημίου του Milano (ICH), είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας της μεθόδου όσον αφορά τα συμπτώματα των εκκολπωμάτων και την υποχώρηση τους. Το γεγονός ότι οι ασθενείς που πάσχουν από εκκόλπωμα Zenker συνήθως ζητούν ιατρική βοήθεια προκειμένου να αντιμετωπίσουν τα βασανιστικά τους συμτώματα και όχι για το εκκόλπωμα αυτό καθεαυτό μας ώθησε να μελετήσουμε τους ασθενείς αυτούς προκειμένου να διαπιστώσουμε, όσο πιό αντικειμενικά γίνεται, αν ανακουφίστηκαν από τα συμπτώματα τους.
Κατά την δεκαετία 1996-2006 αντιμετωπίστηκαν στο ICH με την μέθοδο αυτή 41 ασθενείς (34 άνδρες - 7 γυναίκες) των οποίων η μέση ηλικία ήταν 65.7 (39.2-96.8) έτη. Οι πιό πολλοί ασθενείς (66.7%) είχαν ASA score ΙΙ, δύο ασθενείς Ι και 11 score ΙΙΙ. Όλοι οι ασθενείς παρουσίαζαν δυσφαγία, και στην πλειοψηφία τους αναγωγές (84.6%) και/ή αναπνευστικά συμπτώματα (82%) από απλό βήχα μέχρι πνευμονία εξ εισροφήσεως.

Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιελάμβανε οισοφαγογράφημα με βάριο και ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού και αποσκοπούσε αφενός στην διάγνωση της πάθησης και αφετέρου στην εκτίμηση της καταλληλότητας του εκκολπώματος για την επέμβαση (μέγεθος, αποκλεισμός δυσπλασίας ή κακοήθειας μέσα στο εκκόλπωμα). Μανομετρικός έλεγχος του οισοφάγου πραγματοποιήθηκε στους 11 πρώτους ασθενείς και μόνο οι τρεις εμφάνισαν παθολογικές τιμές του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Τα στοιχεία της εργασίας αυτής προέρχονται από το αρχείο του νοσοκομείου και από ειδικό ερωτηματολόγιο που απαντήθηκε από όλους τους ασθενείς. Στο ερωτηματολόγιο εκτιμήθηκαν μέσω διαφόρων παραγόντων τα τρία κυριότερα συμπτώματα (δυσφαγία, αναγωγές, αναπνευστικά συμπτώματα) και τα οποία τιτλοποιήθηκαν ούτως ώστε να συγκριθούν αντικειμενικά με τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα.

Σε καμιά από τις περιπτώσεις δεν έγινε μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή, ενώ σε μία η διαδικασία διακόπηκε και ο ασθενής αντιμετωπίστηκε μόνο με ενδοσκοπική διαστολή του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, διότι το μήκος του εκκολπώματος θεωρήθηκε ότι ήταν πολύ μικρό για την πραγματοποίηση της τεχνικής παρότι το προεγχειρητικά μετρηθέν μήκος ήταν αποδεκτό. Ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 21.1 min (10-80 min) και η διεγχειρητική νοσηρότητα ανήλθε στο 7.3%. Οι διεγχειρητικές επιπλοκές ήταν ελάσσονες, μία απόσπαση δοντιού, μία ρήξη οισοφαγικού βλεννογόνου και μία ρήξη χειλικού βλεννογόνου. Η μέση εγχειρητική νοσηλεία ήταν 1.8 ημέρες και σχεδόν όλοι οι ασθενείς άρχισαν να λαμβάνουν υγρά από το στόμα 24 ώρες μετά την επέμβαση. Πέντε (12.8%) από τους ασθενείς χρειάστηκε να ξαναχειρουργηθούν, από τους οποίους μόνο οι τρεις διαστοματικά, λόγω παραμονής του εκκολπώματος και επιμονής των συμπτωμάτων. Σε τρεις από αυτούς τους ασθενείς δεν επιτεύχθηκε επαρκής έκθεση του εκκολπωματικού διαφράγματος γεγονός που θεωρήθηκε ως η αιτία της αποτυχίας της τεχνικής.

Τα αποτελέσματα που εξάχθηκαν από την μελέτη του ερωτηματολογίου έδειξαν σημαντικότατη υποχώρηση των συμπτωμάτων, συγκρίνοντας την προεγχειρητική με την άμεση μετεγχειρητική κατάσταση των ασθενών. Στην δυσφαγία το μέσο score μειώθηκε από 5.5 προεγχειρητικά σε 2.9 μετεγχειρητικά (με διακύμανση του score 0-12), στις αναγωγές από 1.4 σε 0.4 (διακύμανση score 0-3)και στα αναπνευστικά συμπτώματα από 2.3 σε 0.6 (διακύμανση score 0-6). Σε μέση κλινική παρακολούθηση (follow up) 14.5 μηνών παρουσιάστηκε, πάλι σύμφωνα με τις απαντήσεις των ασθενών, σημαντική υποχώρηση της δυσφαγίας σε ποσοστό 90.2% (σε 37 από 41 ασθενείς), των αναγωγών σε ποσοστό 82.8 (σε 29 από 35 ασθενείς) και σημαντική βελτίωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων σε ποσοστό  87.9% (29 από 33 ασθενείς). Η γενική βελτίωση της κατάστασης τους χαρακτηρίστηκε άριστη σε ποσοστό 83.3%, μικρή σε 8.3% και 8.3% θεώρησαν ότι δεν είχαν καμία βελτίωση.  Η ικανοποίηση των ασθενών από την μέθοδο ανήλθε στο 91.6%, ποσοστό που περιλαμβάνει και τους ασθενείς με μικρή βελτίωση των συμπτωμάτων, στους οποίους ανήκουν και ασθενείς που χρειάστηκε να ξαναχειρουργηθούν. Το γεγονός αυτό εξηγείται, πάντα κατά τις αιτιάσεις των ίδιων των ασθενών, από την αποφυγή της χειρουργικής τομής στον τράχηλο.
Η τεχνική της διαστοματικής οισοφαγοεκκολπωματοστομίας με χρήση του ενδοσκοπικού κοπτοράπτη πραγματοποιείται όλο και πιο συχνά αφού παρά τους περιορισμούς της παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα συγκριτικά με την κλασική ανοικτή μέθοδο όπως επίσης και την ενδοσκοπική μέθοδο.
Σημαντικότερο πλεονέκτημα σύμφωνα με την κρίση των ασθενών είναι η αποφυγή της εγχειρητικής τομής. Παρά το γεγονός ότι από ιατρικής πλευράς το πλεονέκτημα αυτό δεν είναι τόσο μεγάλης σημασίας, η πλειοψηφία των ασθενών δήλωσε ότι θα προτιμούσε να ξαναϋποβληθεί στην επέμβαση σε περίπτωση αποτυχίας ή υποτροπής, προκειμένου να αποφύγει την ουλή, παρά να αντιμετωπιστεί με την ανοικτή μέθοδο. Το κύριο μειονέκτημα της διαστοματικής μεθόδου, σύμφωνα με τα αποτελέσματα μας, είναι το μεγάλο (12.8%) ποσοστό επανεπεμβάσεων, γεγονός που δεν συμβαίνει με την ανοικτή μέθοδο. Η όσο το δυνατόν καλύτερη επιλογή των ασθενών που θα αντιμετωπιστούν διαστοματικά, όπως επίσης και η απόκτηση επαρκούς εμπειρίας στην σωστή τοποθέτηση του λαρυγγοσκοπίου θα μειώσει σημαντικά τις υποτροπές και τις επανεπεμβάσεις.
Ο μικρός εγχειρητικός χρόνος, ο ασήμαντος μετεγχειρητικός πόνος, ο περιορισμένος χρόνος νοσηλείας όπως επίσης και η πρώιμη (την 1η μετεγχειρητική ημέρα) σίτιση, είναι  πλεονεκτήματα της μεθόδου ικανά να την κάνουν δημοφιλή και προτιμητέα.  Το σημαντικότερο όμως πλεονέκτημα της μεθόδου είναι το πολύ χαμηλό ποσοστό επιπλοκών, επιπλοκές οι οποίες είναι σχεδόν όλες επουσιώδεις.  Όπως προαναφέρθηκε, αποφύγαμε κάκωση του λαρυγγικού νεύρου, επιπλοκή που συμβαίνει συχνότερα στην ανοικτή μέθοδο. Επίσης αποφύγαμε μεσοθωρακίτιδα από διαφυγή οισοφαγικού περιεχομένου, επιπλοκή που μπορεί να συμβεί πιο συχνά στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων και η οποία μπορεί να αποβεί μοιραία. Επίσης με την αποφυγή της τομής αποφεύγουμε και τις επιπλοκές της, όπως η διαπύηση του τραύματος, γεγονός πολύ βασανιστικό για τον ασθενή αφού αυτό συμβαίνει στον τράχηλο.
Τα μειονεκτήματα της μεθόδου αφορούν κάποιους περιορισμούς στην εφαρμογή της.  Η χρήση γενικής αναισθησίας κάνει απαγορευτική την μέθοδο σε υπερήλικες ασθενείς με βεβαρημένη γενική κατάσταση και οι οποίοι μπορούν να υποβληθούν σε εκτομή του εκκολπώματος με περιοχική ή τοπική αναισθησία. Ανατομικοί ή ορθοπεδικοί παράγοντες που δεν επιτρέπουν επαρκή έκταση του αυχένα, και γναθοπροσωπικές καταστάσεις που δεν επιτρέπουν επαρκές άνοιγμα του στόματος, είναι σημαντικοί περιορισμοί που πρέπει να εκτιμούνται προεγχειρητικά.
Όσον αφορά τους περιορισμούς σχετικά με το μέγεθος του εκκολπώματος φαίνεται από την βιβλιογραφία όσο και από την δική μας εμπειρία, ότι έχει σημασία για τα μικρά εκκολπώματα.  Όταν το μήκος είναι μικρότερο από δύο εκατοστά τότε δεν μπορεί να γίνει ικανοποιητικά η συνένωση με τον οισοφάγο. Κυρίως όμως η μυοτομή που εκτελείται με την χρήση του κοπτοράπτη φαίνεται ότι δεν είναι επαρκής.  Αυτό το γεγονός είναι ίσως το σημαντικότερο για την αύξηση των πιέσεων, την μεγέθυνση του εκκολπώματος και την παρουσίαση εκ νέου των συμπτωμάτων. Στα μεγάλα εκκολπώματα παρότι καθορίζονται βιβλιογραφικά τα 6 εκατοστά ως όριο, φαίνεται ότι η χρήση δύο ή ακόμα και τριών ενδοσκοπικών κοπτοραπτών δεν συνιστά πρόβλημα. Το πρόβλημα που διαπιστώσαμε όσον αφορά το μέγεθος του εκκολπώματος είναι ο προεγχειρητικός ακριβής καθoρισμός του. Διαπιστώσαμε ότι οι προεγχειρητικές μετρήσεις, με ακτινολογικό, γαστροσκοπικό και τελικά διεγχειρητικό τρόπο, είχαν διαφορά μεταξύ τους, γεγονός που δεν μας επηρέασε στα μεγάλα εκκολπώματα, αλλά αντιθέτως μας προβλημάτισε στα μικρά.  Ασθενής που με τις προεγχειρητικές μετρήσεις μπορούσε να υποβληθεί στην μέθοδο αποδείχθηκε ότι τελικά δεν έπρεπε αφού η διεγχειρητική μέτρηση του εκκολπώματος, που είναι και η πλέον αξιόπιστη, ήταν πιο μικρή από το επιτρεπτό όριο.
Το κυριότερο συμπέρασμα που εξήχθηκε από την μελέτη αυτή είναι ότι η διαστοματική αντιμετώπιση των εκκολπωμάτων Zenker, με την χρήση ενδοσκοπικού κοπτοράπτη, είναι μία ασφαλής χειρουργική τεχνική με ελάχιστη νοσηρότητα και ικανοποιητική κλινική επιτυχία. Παρά τα υψηλά ποσοστά επανεπεμβάσεων η μέθοδος προτιμάται από τους ασθενείς οι οποίοι δίνουν ιδιαίτερη σημασία στην ύφεση των συμπτωμάτων και στην αποφυγή της χειρουργικής τομής.

Βιβλιογραφία:
Δ/ντης Bonavina L., Khan NA, DeMeester TR.  Pharyngoesophageal dysfunctions. The role of cricopharyngeal myotomy. Arch Surg 1985: 120: 541-549
Δ/ντης Bonavina L, Bettineschi F, Fontebasso V, Ruol A, Nosadini A, Peracchia A. Cricopharyngeal myotomy and stapling: treatment of choice for Zenker’s diverticulum. In: Nabeya K, Hanaoka T, Nogami H, eds. Recent advances in diseases of the esophagus, Tokyo: Springer Verlag, 1993: 207-211
Δ/ντης Collard JM, Otte JB, Kestens PJ. Endoscopic stapling technique of sophagodiverticulostomy for Zenker’s diverticulum. Ann Thorac Surg 1993; 56: 573-576
Δ/ντης Duranceau A, Rheault MJ,  Jamieson GG.  Physiologic response to cricopharyngeal myotomy and diverticulum suspension. Surgery  1983; 94: 655-662
Δ/ντης Dohlman G, Mattson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula. Arch Otolaryngol 1960: 71: 744-52
Δ/ντης Knegt PP, Jone PC, van der Schans EJ. Endoscopic treatment of the hypopharyngeal diverticulum with the CO2 laser. Endoscopy 1985: 17: 205-6.
Δ/ντης Lerut T, van Raemdonck D, Guelinckx P, Dom R, Geboes K. Zenker’s diverticulum: is a  myotomy of the cricopharyngeus useful? How long should it be? Hepatogastroenterology 1992; 39: 127-131
Δ/ντης Narne S, Bonavina L., Guido E., Peracchia A:  Treatment of Zenker’s diverticulum by endoscopic stapling. Endosurgery 1993; 1: 118-120
Δ/ντης Peracchia A, Bonavina L, Narne S, Segalin A, Antoniazzi L, Marotta G. Minimally invasive surgery for Zenker diverticulum: analysis of results in 95 consecutive patients.  Arch Surg 1998; 133: 695-700
Δ/ντης Peracchia A, Bonavina L, Narne S, Bona S, Pagani M, Venturi M, Psysiological effects of video- assisted trans-oral stapling for Zenker’s diverticulum:  a prospective clinical study (Abstract). Gastroenterology 1995: 108 (suppl 4): A189
Δ/ντης Zaninotto G, Narne S, Costantini M, Molena D, Cutrone C, Portale G, Constantino M, Rizzetto C, Basili U, Ancona E:  Tailored approach to Zenker’s diverticula. Surgical Endoscopy (2003) 17: 129-133