Τετάρτη, 11 12 2019

Το παχύ έντερο είναι το τελευταίο τμήμα του πεπτικού σωλήνα. Βρίσκεται στο κάτω μέρος της κοιλιάς, ξεκινά από δεξιά με το τυφλό και το ανιόν κόλον, συνεχίζει οριζόντια με το εγκάρσιο κόλον, αριστερά με το κατιόν κόλον και το σιγμοειδές και καταλήγει με το ορθό στον πρωκτό. Το παχύ έντερο απορροφά νερό και ηλεκτρολύτες από τα υπολείματα των τροφών τα οποία αποθηκεύει και προωθεί στον πρωκτό όπου και αποβάλλονται με την μορφή κοπράνων. Για να πραγματοποιήσει την μετατροπή των άπεπτων τροφών σε κόπρανα το παχύ έντερο έχει μια ιδιαίτερη κινητικότητα η οποία πολλές φορές ταλαιπωρεί τους ασθενείς ως διάρροια ή δυσκοιλιότητα.

 

Συμπτώματα των παθήσεων του παχέως εντέρου

Το παχύ έντερο λόγω του μεγάλου όγκου και της έντονης κινητικότητας του, μπορεί να μας δώσει συμπτώματα σε κάθε τμήμα της κοιλιάς. Τα συμπτώματα αυτά ποικίλουν ανάλογα με την θέση και την σοβαρότητα της πάθησης. Κάποιες φορές όμως οι παθήσεις του παχέως εντέρου δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και ανακαλύπτονται τυχαία ή όταν φτάσουν σε προχωρημένο στάδιο. Τα πιο συχνά συμπτώματα που σχετίζονται με τις νόσους του παχέως εντέρου και που πρέπει να ευαισθητοποιήσουν τους ασθενείς για να ζητήσουν ιατρική συμβουλή είναι:

 

Διαταραχές των κενώσεων με διάρροια ή δυσκοιλιότητα
Πόνος ή ενοχλήσεις με φουσκώματα στην κοιλιά
Κενώσεις με βλέννες ή αίμα
Αιμορραγία. Η απώλεια αίματος από το ορθό είναι το σημαντικότερο σύμπτωμα των εντερικών παθήσεων και πρέπει πάντα να ελέγχεται. Η εμφανής παρουσία αιμορροϊδων δεν αποκλείει την ύπαρξη άλλης πιο σοβαρής πάθησης στο παχύ έντερο.

Η έγκαιρη διερεύνηση των συμπτωμάτων αυτών είναι ο μοναδικός τρόπος για να διαγνώσουμε και να μπορέσουμε να θεραπεύσουμε έγκαιρα τις παθήσεις του παχέως εντέρου και του ορθού.


Παθήσεις του παχέως εντέρου

Το παχύ έντερο είναι δυνατόν να προσβληθεί από πολλές παθήσεις, καλοήθεις ή κακοήθεις. Πολλές από αυτές αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς επέμβαση, σε πολλές όμως πρέπει να οδηγηθούμε στο χειρουργείο. Το είδος της επέμβασης καθώς και ο τρόπος που πρέπει να γίνει αποφασίζονται από τον χειρουργό ανάλογα με την πάθηση του ασθενούς, την σοβαρότητα και το επείγον της κατάστασης του. Οι παθήσεις του παχέως εντέρου που αντιμετωπίζουμε χειρουργικά είναι:

 

 

  • Καλοήθεις όγκοι: πολύποδες, λειομυώματα, λιπώματα, αιμαγγειώματα
  • Κακοήθεις όγκοι κατά κύριο λόγο αδενοκαρκινώματα
  • Αγγειοδυσπλασίες
  • Εκκολπωμάτωση – εκκολπωματίτιδα
  • Αποφρακτικός ειλεός συνήθως λόγω όγκων
  • Φλεγμονώδεις παθήσεις: ελκώδης κολίτιδα και νόσος του Crohn
  • Απόφραξη μεσεντέριων αγγείων κυρίως λόγω θρόμβωσης τους
  • Πρόπτωση του ορθού
  • Διάτρηση του εντέρου και κοπρανώδης περιτονίτιδα


Πολύποδες του παχέως εντέρου: Οι πολύποδες είναι καλοήθεις όγκοι του παχέως εντέρου που είτε παρουσιάζονται ως μονήρεις βλάβες, είτε σπανιότερα στα πλαίσια κάποιου συνδρόμου (οικογενής πολυποδίαση, σύνδρομο Gardner, σύνδρομο Peutz-Jeghers). Ανατομικά ο πολύποδας είναι μια προσεκβολή του βλεννογόνου του εντέρου.

Πιο συχνοί είναι οι αδενωματώδεις πολύποδες οι οποίοι πρέπει πάντα να αφαιρούνται και να εξετάζονται ιστολογικά. Κλινικά οι πολύποδες εκδηλώνονται με βλεννοαιματηρές κενώσεις, αίσθημα ατελούς αφόδευσης ή άλγος στην κάτω κοιλιά, πολύ συχνά όμως δεν δίνουν καθόλου συμπτώματα. Η διάγνωση τους τίθεται με βαριούχο υποκλυσμό ή καλύτερα με κολονοσκόπηση με την οποία συνήθως και αφαιρούνται. Εάν δεν είναι δυνατή η αφαίρεση τους με την κολονοσκόπηση, πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά διότι η πιθανότητα εξαλλαγής τους είναι μεγάλη. Η πλειοψηφία των καρκίνων του παχέως εντέρου αναπτύσσονται σε έδαφος αδενωματώδων πολύποδων. Μετά την αφαίρεση οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται ενδοσκοπικά σε τακτική βάση για την πιθανότητα υποτροπής τους.

Καρκίνος του παχέως εντέρου: Ο καρκίνος του παχέως εντέρου είναι ο συχνότερος σπλαχνικός καρκίνος στις δυτικές χώρες. Συνήθως ξεκινάει σαν πολύποδας ο οποίος μεγαλώνοντας εξαλλάσεται σε αδενοκαρκίνωμα. Προκαρκινωματώδεις καταστάσεις για τον καρκίνο του παχέως εντέρου θεωρούνται η οικογενής πολυποδίαση, η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn. Επίσης διατροφή πλούσια σε ζωϊκά λευκώματα και λίπη μπορεί να αυξήσει την συχνότητα εμφάνισης του.

Τα συμπτώματα και η αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέως εντέρου ποικίλουν ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, δηλαδή εάν βρίσκεται στο δεξιό ή στο αριστερό κόλον. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι:


   
Αιμορραγία η οποία μπορεί να είναι εμφανής ή μικροσκοπική
Αλλαγή στις συνήθεις του εντέρου με διάρροια ή δυσκοιλιότητα ή εναλλαγές των κενώσεων
Αναιμία που συνοδεύεται με αδυναμία και εύκολη κόπωση
Αίσθημα ατελούς αφόδευσης και τηνεσμός
Συμπτώματα όπως πόνος, ψηλαφητή μάζα ή απώλεια βάρους, εμφανίζονται σε προχωρημένα στάδια της νόσου

Η διερεύνηση όλων αυτών των συμπτωμάτων πρέπει να γίνει άμεσα με κολονοσκόπηση και λήψη βιοψιών. Για την τελική διάγνωση μπορεί να χρειαστούν βαριούχος υποκλυσμός, αξονική τομογραφία και διάφορες άλλες εργαστηριακές εξετάσεις. Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέως εντέρου είναι πάντοτε χειρουργική η οποία κατά περίπτωση μπορεί να συνοδευτεί με χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου η επέμβαση μπορεί να είναι: δεξιά ή αριστερή κολεκτομή, σιγμοειδεκτομή, χαμηλή πρόσθια ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού ή ακόμη και ολική κολεκτομή.


Εκκολπωμάτωση: Η εκκολπωμάτωση είναι η παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο, συνηθέστερα στην περιοχή του σιγμοειδούς. Τα εκκολπώματα, ως προσεκβολές του τοιχώματος του παχέως εντέρου στα αδύναμα του σημεία, δημιουργούνται λόγω αυξημένων πιέσεων στο εσωτερικό του εντέρου. Παρότι στην πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικά, μπορεί να παρουσιάσουν πόνο, δυσκοιλιότητα ή αιμορραγία. Πιό επείγουσα κατάσταση είναι η εκκολπωματίτιδα η οποία είναι επιπλοκή της εκκολπωμάτωσης και δημιουργείται όταν ένα εκκόλπωμα πάθει ρήξη και προκαλέσει φλεγμονή, απόστημα ή περιτονίτιδα. Η διάγνωση της νόσου γίνεται με βαριούχο υποκλυσμό, κολονοσκόπηση ή αξονική τομογραφία, και η αντιμετώπιση της είναι κατ’ αρχήν συντηρητική με αποφυγή της δυσκοιλιότητας. Χειρουργικά πρέπει να επέμβουμε στις σοβαρές επιπλοκές της εκκολπωμάτωσης (αιμορραγία ή περιτονίτιδα) ή όταν τα επεισόδια της εκκολπωματίτιδας υποτροπιάζουν ή δεν υποχωρούν με φάρμακα.


Ελκώδης κολίτιδα - Νόσος του Crohn: Οι φλεγμονώδεις παθήσεις του παχέως εντέρου, η ελκώδης κολίτιδα και η νόσος του Crohn, είναι χρόνιες νόσοι με εκτεταμένη φλεγμονή του παχέως και κάποιες φορές του λεπτού εντέρου.

Τα συμπτώματα τους, που συνήθως εξαρτώνται από την έκταση και την εντόπιση της νόσου είναι: Διάρροιες (με ή χωρίς βλεννοπυοαιματηρές κενώσεις), κοιλιακό άλγος, πυρετός και απώλεια βάρους. Στην νόσο του Crohn μπορεί να εμφανιστούν και εκδηλώσεις από τον πρωκτό (συρίγγια, ραγάδες, αποστήματα) Οι φλεγμονώδεις αυτές παθήσεις παρουσιάζουν και συμπτώματα από άλλα όργανα εκτός από το παχύ έντερο.

Η διάγνωση των νόσων αυτών γίνεται με το ιστορικό του ασθενούς, με ακτινολογικό έλεγχο και κυρίως με κολονοσκόπηση και βιοψίες. Η αντιμετώπιση είναι κατ’ εξοχήν συντηρητική με φαρμακευτική αγωγή. Χειρουργική παρέμβαση γίνεται για τις επιπλοκές τους: αιμορραγία, διάτρηση, τοξικό μεγάκολο, συρίγγια, αποστήματα και στενώσεις του εντέρου με ειλεό. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι μεγάλος στις χρόνιες ελκώδεις κολίτιδες, στις οποίες η εκτομή όλου του παχέως εντέρου και του ορθού επιφέρει οριστική ίαση και ανακούφιση στους ασθενείς.


Διάγνωση και Χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του Παχέως εντέρου

Για την διάγνωση των παθήσεων του παχέως εντέρου εκτός από τον βαριούχο υποκλυσμό, απαραίτητη πλέον είναι η διενέργεια κολονοσκόπησης. Με την κολονοσκόπηση μπορούμε, αφού πρώτα καθαριστεί το έντερο με κατάλληλη αγωγή, να δούμε το εσωτερικό του παχέως εντέρου, να πάρουμε βιοψίες, ακόμη και να αφαιρέσουμε κάποιες καλοήθεις βλάβες. Για την διερεύνηση των παθήσεων του παχέως εντέρου χρησιμοποιείται επίσης και η αξονική τομογραφία. Με μιά πολύ μοντέρνα τεχνική, την αξονική κολονογραφία (virtual colonoscopy) είναι δυνατόν να δούμε το εσωτερικό του εντέρου χωρίς την διενέργεια κολονοσκόπησης.
Για να θεραπεύσουμε χειρουργικά τις παθήσεις του παχέως εντέρου πρέπει να αφαιρέσουμε κατά κανόνα το πάσχον τμήμα του, ή κάποιες φορές και ολόκληρο το παχύ έντερο. Οι επεμβάσει αυτές ονομάζονται κολεκτομές και μπορούν να γίνουν ανοικτά ή λαπαροσκοπικά.


Κολεκτομές: Οι κλασικές επεμβάσεις εκτομής τμημάτων του παχέως εντέρου ονομάζονται κολεκτομές. Οι συνηθέστερες από αυτές είναι: 

Δεξιά κολεκτομή: αφαιρείται το τυφλό, το ανιόν και μέρος του εγκάρσιου κόλου.
Αριστερή κολεκτομή: αφαιρείται το κατιόν και μέρος του εγκάρσιου κόλου και το σιγμοειδές.
Σιγμοειδεκτομή: αφαιρείται μόνο το σιγμοειδές.
Χαμηλή πρόσθια εκτομή του Ορθού: αφαιρείται το ορθόν.
Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του Ορθού: αφαιρείται το ορθόν μαζί με τον πρωκτό και δημιουργείται μόνιμη κολοστομία.
Ολική κολεκτομή: αφαιρείται όλο το παχύ έντερο.

Στις κολεκτομές μαζί με το πάσχων τμήμα του εντέρου αφαιρούνται τα αγγεία και οι λεμφαδένες του. Τα δύο άκρα του εντέρου που μένουν μετά την εκτομή αναστομώνονται μεταξύ τους και έτσι αποκαθίσταται η συνέχεια του πεπτικού σωλήνα.

 

Λαπαροσκοπική κολεκτομή: Τα τελευταία χρόνια με την ραγδαία ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής έγινε εφικτή η εκτομή τμημάτων του παχέως εντέρου με λαπαροσκοπικές τεχνικές. Το τμήμα που εκτέμνεται είναι το ίδιο με την ανοικτή χειρουργική αλλά γίνεται μέσω 4 ή 5 μικρών τομών και με την βοήθεια των ειδικών λαπαροσκοπικών εργαλείων και συσκευών. Επίσης με μικρή ‘γυναικολογική’ τομή στην κάτω κοιλία αφαιρείται το τμήμα του εντέρου.
Τα πλεονεκτήματα των λαπαροσκοπικών κολεκτομών όπως και των υπολοίπων λαπαροσκοπικών επεμβάσεων οφείλονται στην μικρότερη καταστροφή των ιστών και στην ελάχιστη εγχειρητική τομή. Το μικρότερο χειρουργικό τραύμα, η μικρότερη απώλεια αίματος, ο ελάχιστος εγχειρητικός πόνος και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα είναι τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής κολεκτομής. Λόγω της δυσκολίας των επεμβάσεων αυτών και προκειμένου να έχουμε, ιδίως σε περιπτώσεις καρκίνων, αποτελέσματα απολύτως συγκρίσιμα με αυτά της κλασικής χειρουργικής πρέπει η χειρουργική ομάδα να διαθέτει την κατάλληλη εκπαίδευση, εμπειρία και εξοπλισμό.